Правила страхования

1. Жалпы ережелер

1.1. Осы Ереженің (бұдан әрі - Ережелер) шарттарында «НОМАД Иншуранс» Сақтандыру компаниясы» АҚ, бұдан әрі Сақтандырушы деп аталатын ауру жағдайына ерікті сақтандыру Шартын (бұдан әрі-Шарт) жасайды.

1.1.1. Сырқаттанушылық жағдайындағы сақтандыру сақтандыру төлемін белгіленген сомада және (немесе) сырқаттануға және денсаулықтың өзге де бұзылуына байланысты сақтандырылушының шығыстарына, оның ішінде аурудың және (немесе) денсаулықтың өзге де бұзылуының салдарынан болған өліммен байланысты шығыстарға ішінара немесе толық өтемақы мөлшерінде жүзеге асыруды көздейтін сақтандыру түрлерінің жиынтығы болып табылады.

1.2. Осы Шартта мынадай ұғымдар қолданылады:

1)  Әкімшілік шығыстар - Сақтандырушының жүргізу және әкімшілік ету жөніндегі шығыстары.

2)  Амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтандырушының тізімінен медициналық ұйымдарда, сондай-ақ Сақтандырушымен жазбаша түрде келісілген басқа медициналық ұйымдарда және Шартта көзделген жағдайларда амбулаториялық жағдайда сақтандырылушыға медициналық емес қызметтер көрсету;

3)  Шұғыл көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтанушыға амбулаториялық емханадағы өмірге қауіпті жағдайларды жоюға бағытталған шұғыл медициналық көмек көрсету. Жедел көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек мыналардан тұрады және олармен шектеледі:

а)   отбасылық дәрігердің, қажет болған жағдайда маман дәрігердің алғашқы консультациясымен;

б)  зертханалық және аспаптық зерттеулер, атап айтқанда: жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, ультрадыбыстық диагностика, ЭКГ диагностикасы, рентгендік диагностика;

в)  Сақтандырылушыға уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ашу.

4)  Емдеу көрсеткіштері бойынша амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтандырылушыларда жіті немесе созылмалы аурулар туындаған кезде амбулаториялық-емханалық жағдайларда қызметтер көрсету. Амбулаториялық-емханалық көмекке отбасылық дәрігерлер мен маман дәрігерлердің кеңестері, орта медициналық персоналдың қызметтері, физиотерапия қызметтері, массаж, уақытша еңбекке жарамсыздықтың толық сараптамасы, мамандар, орта медициналық персоналдың қызметтері, физиотерапия қызметтері, массаж, уақытша еңбекке жарамсыздықтың толық сараптамасы кіреді;

5)  Дәрігер – жоғары медициналық білімі бар, Сақтандырылушыға медициналық ұйыммен немесе медициналық ассистанспен шарт негізінде медициналық қызметтер көрсетуді жүзеге асыратын маман; сондай-ақ тиісті лицензия негізінде жеке медициналық практикамен айналысатын мамандар;

6)  Дәрігерлік құпияға мыналар кіреді, бірақ олармен шектелмейді: Сақтанушының медициналық көмекке жүгінетіндігі туралы, олардың денсаулық жағдайы, олардың ауруларының диагноздары және оларды қарау және (немесе) емдеу кезінде алынған басқа мәліметтер;

7)  Пайда алушы - шартқа сәйкес сақтандыру төлемін алушы болып табылатын тұлға.  Пайда алушылар:

а)   медициналық Ассистанс және/немесе медициналық ұйымдар қызметтерді ұйымдастырған және ұсынған жағдайда – медициналық ассистанс;

б)  осы Ережелердің және сақтандыру Шартының талаптарымен Сақтандырылушы қызметтерді өз бетінше төлеген жағдайда – Сақтандырылушы.

8)  Ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырылушыға стационарлық жағдайда кем дегенде бір күн мерзімге медициналық көмек көрсету;

9)  Жоспарлы көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырушының тізімінен медициналық ұйымдарға госпитализациялау, алдын ала тексеруден және маман дәрігердің (отбасылық дәрігердің, тар маманның) диагнозынан кейін және отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырылушының созылмалы ауруларының өршуін тексеру және жүргізу үшін жүзеге асырылады;

10)  Шұғыл көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырушының өміріне қауіп төндіретін денсаулық жағдайы кенеттен нашарлаған жағдайда медициналық ұйымдарда Сақтандырушылардың тізімінен емдеуге жатқызу;

11)  Күндізгі стационар – Сақтандырылушыға отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырушының тізіміндегі бөлімшелерде/стационарларда/ұйымдарда күндізгі болу палаталарында медициналық қызметтер көрсету. Күндізгі стационар келесі қызметтерді көрсетуді қамтиды:

-     Сақтандырылушының ауру бейіні бойынша дәрігер-мамандардың кеңестері;

-     диагностиканың қажетті зертханалық-аспаптық әдістерін жүргізу;

-     отбасылық дәрігер немесе маман дәрігер тағайындаған орта медициналық персоналдың қызметтері.

12)  Ауру - функционалдық және / немесе морфологиялық өзгерістерден туындаған, Сақтандырылушының ағзаларының немесе жүйелерінің қалыпты жұмысының бұзылуы;

13)  Сақтандырылушылар - Сақтанушының қызметкерлері, сондай-ақ өздеріне қатысты сақтандыру жүзеге асырылатын және Сақтандырылушылардың тізімінде көрсетілген қызметкердің отбасы мүшелері;

14)  Өтініш - сақтандыруға арналған сауалнама - оның негізінде Шарт жасалған, Сақтандырушы белгілеген өтініш нысаны;

15)  Тәулік бойғы диспетчерлік қызмет - бұл медициналық көмектің диспетчерлік қызметі, ол тәулігіне 24 (жиырма төрт) сағат, аптасына 7 (жеті) күн жұмыс істейді және келесі функцияларды орындайды: жедел жәрдем шақыруын және / немесе отбасылық дәрігерді үйде қабылдау; тар профильді дәрігерлерге жазылу және зертханалық диагностикалық зерттеулер жүргізу; медициналық консультациялар; тар профильді дәрігерлердің жұмысы туралы анықтамалық ақпарат береді (жұмыс кестесі, медициналық ұйымдардың мекен-жайы, телефондары), сондай-ақ Сақтанушының бағдарламалары, лимиттері мен шығыстары туралы ақпарат береді. Тәулік бойғы диспетчерлік қызметтің телефондары медициналық пластикалық картада көрсетілген.

16)  Зертханалық / аспаптық зерттеулер - диагнозды нақтылау, растау немесе алып тастау мақсатында жүргізілетін зерттеулер / талдаулар;

17)  Дәрі-дәрмектер - аурудың алдын-алуға, диагностикалауға және ағзаның функцияларын өзгертуге арналған фармакологиялық белсенді заттар болып табылатын немесе құрамында болатын құралдар: дәрілік зат, дәрілік субстанция, табиғи шыққан дәрілік шикізат, дәрі-дәрмекті ангро және сусымалы өнімдер, дәрілік заттар дәрі-дәрмектер, иммунобиологиялық дәрі-дәрмектер. Ауруларды диагностикалау, алдын алу және емдеу үшін қолданылатын парафармацевтикалық препараттар, медициналық техникалар мен медициналық бұйымдар (көзді түзейтін және жанасатын линзалар, заттар мен материалдар, бұйымдар, аспаптар, құрылғылар, жабдықтар) дәрі-дәрмектерге теңестіріледі;

18)  Медициналық ассистанс (Ассистанс) – Сақтандырушымен ынтымақтастық туралы Шарт негізінде Сақтандырушының атынан Сақтандырылушыларға Шартта және сақтандыру бағдарламасында көзделген медициналық қызметтер көрсетуді ұйымдастыруды, үйлестіруді, есепке алуды және бақылауды, сондай-ақ медициналық қызметтердің тиісті сапасын бақылауды жүзеге асыру міндеттемесін өзіне алатын заңды тұлға;

19)  Медициналық үйлестіруші - Сақтандырылушыларға медициналық қызметтер көрсетуді ұйымдастыруды, үйлестіруді және олардың тиісті сапасын бақылауды жүзеге асыратын және Сақтандырушының атынан Сақтандырылушымен өзара қарым-қатынаста болатын Медициналық ассистанстың қызметкері;

20)  Медициналық ұйымдар - ұйымдық-құқықтық нысаны мен меншік нысанына қарамастан, медициналық көмек көрсету негізгі қызметі болып табылатын, тиісті лицензия негізінде медициналық қызметтер көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары (ауруханалар, емханалар, клиникалар, диагностикалық орталықтар, диспансерлер, жедел медициналық көмек станциялары, республикалық мамандандырылған медициналық орталықтар, ғылыми-зерттеу институттарының клиникалары, санаторий-курорттық және оңалту ұйымдары, дәріхана ұйымдары); - дәріханалар, дәріхана қоймалары, дәріхана пункттері, дәріхана дүңгіршектері;

21)  Медициналық ұйымдар және Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлер (бұдан әрі - Сақтандырушының тізімі) – медициналық Ассистанспен Сақтандырылушыға медициналық көмек және/немесе дәрілік заттар берудің Шарттары мен тәртібін айқындайтын Шарттар жасасқан медициналық ұйымдар және дәрігерлер. Сақтандырушының тізімі сақтандыру Шартына №3 қосымша болып табылады;

22)  "НОМАД Иншуранс" СК "АҚ медициналық пластикалық карточкасы (бұдан әрі – "медициналық пластикалық карточка") – Сақтандырылушыға сақтандырушы ресімдейтін, Сақтандырылушының тегін медициналық қызметтерді алу және/немесе Сақтандырылушыға бекітілген сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық шығыстарды өтеу құқығын растайтын сәйкестендіру құжаты. Медициналық пластикалық карточка Сақтандырылушының жеке басын куәландыратын құжатты көрсеткен кезде жарамды.

23)  Медициналық жәрдем - медициналық ұйымдар мен медициналық қызметкерлер көрсететін, Сақтандырылушының денсаулығын сақтауға және қалпына келтіруге бағытталған медициналық көмекті қосатын медициналық қызметтердің кешені;

24)  Жалпы тәжірибе дәрігерінің мейірбикесі (орта медициналық қызметкерлер) - өз іс-әрекетін жалпы тәжірибелік дәрігермен бірлесіп жүзеге асыратын және диагностикалық, терапиялық, профилактикалық және оңалту іс-шараларын қоса, халыққа алғашқы медициналық көмек көрсететін мейірбике ісі саласындағы маман;

25)  Медициналық қызметтер - медициналық көмек пен дәрілік заттарды ұсыну жөніндегі қызметтер;

26)  Шарт бойынша жалпы сақтандыру сомасы - бұл Сақтандыру бағдарламасына сәйкес, сақтандыру жағдайы немесе барлық Сақтандырылушылар үшін бірнеше сақтандыру жағдайлары туындаған кезде, Шарттың барлық кезеңінде медициналық қызметтердің барлық түрлері үшін Сақтандырушының жауапкершілігінің ең жоғары мөлшері;

27)  Бір Сақтандырылушы бойынша жалпы сақтандыру сомасы – Шарттың бүкіл қолданылу кезеңінде осы Сақтандырылушы бойынша сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайлары басталған кезде сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтердің барлық түрлері бойынша Сақтандырушы жауапкершілігінің шекті көлемі. Егер Сақтандырылушыға оның отбасы мүшелері бекітілген болса, Сақтандырылушыға және отбасының барлық мүшелеріне арналған сақтандыру сомасы ортақ болып табылады;

28)  Сақтандыру бағдарламасы (Бағдарлама) - Сақтандырушы медициналық қызметтердің санаттарын (тізбесін) және сақтандыру сомаларын көрсете отырып, Сақтандырылушыға ұсынатын медициналық қызметтердің көлемі мен түрлері (Шартқа №2 қосымша);

29)  Кәсіптік ауру-жұмыскердің өз еңбек (қызметтік) міндеттерін орындауына байланысты оған зиянды және (немесе) қауіпті өндірістік факторлардың әсер етуінен туындаған ауру;

30)  Отбасылық дәрігер – жалпы практика дәрігері - жасына, жынысына немесе ауруының сипатына қарамастан, жекелеген адамдарға, отбасыларға және оның практикасына тіркелген адамдардың барлық контингентіне бастапқы және үздіксіз медициналық көмек көрсетуге тиісті рұқсаты бар дипломдалған медицина қызметкері. Отбасылық дәрігер Медициналық ассистанстың қызметкері болып табылады және Сақтандырушының атынан Сақтандырушымен өзара қарым-қатынаста болады;

31)  Медициналық құпияның сақталуы - медициналық ұйымдардың медициналық құпияны жария етпеу туралы ережелері;

32)  Сақтандырылушылардың тізімі - Сақтанушы Сақтандырушыға көрсететін медициналық көмекке жататын адамдардың тізімі, онда Сақтанушының тегі, аты, әкесінің аты, туған жылы, нақты тұрғылықты жері мен телефоны, сақтандыру бағдарламасы, сақтандыру мерзімі, сақтандыру сыйлықақысы көрсетіледі. Сақтанушының тізімі - Шартқа No1 қосымша;

33)  Сақтандыру тәуекелі - сақтандыру жағдайының ықтималдығы.

34)  Сақтандыру сомасы - сақтандыру объектісі сақтандырылатын және сақтандыру жағдайы басталған кезде Сақтандырушының жауапкершілігінің максималды мөлшері болып табылатын ақша сомасы. Шартта сақтандырушы жауапкершілігінің шекті көлемінің бірнеше деңгейі белгіленеді.

35)  Бір Сақтандырылушы бойынша Медициналық қызметтердің түрі (санаты) бойынша сақтандыру сомасы – Шарттың бүкіл қолданылу кезеңінде осы Сақтандырылушы бойынша сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайлары басталған кезде сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтердің жекелеген түрі/санаты бойынша Сақтандырушының жауапкершілігінің шекті көлемі, егер Сақтандырылушыға оның отбасы мүшелері бекітілсе, Сақтандырылушы және отбасының барлық мүшелері үшін медициналық қызметтердің түрі (санаты) бойынша сақтандыру сомасы, егер сақтандыру бағдарламасында өзгеше көзделмесе;

36)  Сақтандыру тәуекелінің ұлғаюы – осындай арттыруға тікелей әсер ететін мән-жайлардың болуына/туындауына байланысты сақтандыру жағдайының басталу ықтималдығының артуы. Шарт бойынша сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әсер ететін мән-жайлар:

·      Қазақстан Республикасында бекітілген әлеуметтік мәні бар аурулардың және айналадағылар үшін қауіп төндіретін аурулардың тізбесіне кіретін аурулар;

·      Осы Ережердің 4.1 т. 2),3),4),5) т. көрсетілген ауруларды/мән-жайларды анықтау

·      созылмалы аурулар.

37)  Медициналық көрсеткіштер бойынша хирургиялық операция-дәрігердің тағайындауы бойынша жоспарлы операция;

38)  Созылмалы ауру-мынадай белгілердің біреуі немесе тобы бар ауру:

·      тұрақты болып табылады және / немесе тұрақты диагноз қойылады;

·      ішінара еңбекке жарамсыздыққа әкеледі;

·      себеп қайтымсыз патологиялық өзгерістер болып табылады;

·      оңалту үшін Сақтандырылушының арнайы режимін талап етеді;

·      ұзақ қалпына келтіру кезеңі қажет болады деп күтілуде

39)  Сақтанушы қызметкерінің отбасы мүшелері - оның 18 жастан 65 жасқа дейінгі жұбайы (зайыбы) және 1 жастан 18 жасқа дейінгі балалары. Сақтандырылған отбасы мүшесі бір Шарт бойынша сақтандыруға екі рет қабылдана алмайды;

40)  Шұғыл медициналық көмек (жедел жәрдем) - төтенше жағдай кезінде Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсету.

41)  Төтенше жағдай - бұл Сақтандырылушының денсаулығына және оның өміріне қауіп төндіретін және шұғыл медициналық араласуды талап ететін денсаулығының күрт нашарлауы;

·      Сананың кенеттен жоғалуы;

·      Жүрек-қантамыр қызметінің жіті дамып келе жатқан бұзылулары (кенеттен пайда болған ауырсыну немесе жүрек ырғағының бұзылуы);

·      Қан айналымының жіті бұзылуы (инсульт, инфаркт);

·      Жүрек пен тыныс алуды тоқтату;

·      Тыныс алу жүйесінің бұзылуы-ентігу, тұншығу;

·      Сал ауруы, құрысулар;

·      Қатты қан кету, қанды құсу, тоқтаусыз құсу және диарея

·      Жедел зәр шығару;

·      Ауыз ауыруды басатын дәрілерді қабылдаумен тоқтамайтын айқын білінетін ауырсыну синдромы;

·      Ауыр аллергиялық реакциялар (анафилактикалық шок, Квинке ісінуі);

·      Тағаммен, дәрілермен, химиялық және улы заттармен жіті улану;

·      Улы жыландар мен жәндіктердің шағуы;

·      Жарақат, сынық, жарақат, шығып кетулер;

·      2-4 дәрежелі ауыр күйіктер мен үсік шалу, электр тоғымен және найзағаймен зақымдану, жылу және күн соққысы;

·      Мидың шайқалуы және көгеруі,

·      Барлық түрдегі асфиксия, суға бату, тыныс алу жолдарының бөгде денелері;

·      Қан қысымының кенеттен жоғарылауы (гипертониялық криз);

·      Жоғары лихородка 39 градустан жоғары, ол пероральді қызуды түсіретін ортостустармен төмендетілмейді;

42)  Шұғыл хирургиялық операция- Сақтандырылушының өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін шұғыл жағдайға байланысты ол медициналық ұйымға түскеннен кейін дереу Сақтандырылушы жүргізген кенеттен және алдын ала болжанбаған хирургиялық операция;

1.3. Шарттар бұдан әрі Сақтанушы деп аталатын жеке (азаматтығына қарамастан) және заңды тұлғалармен (меншік нысанына қарамастан) жасалуы мүмкін.

1.4. Сақтанушылар деп танылады:

·      өз пайдасына немесе үшінші тұлғалардың пайдасына сақтандыру шарттарын жасайтын әрекетке қабілетті азаматтар (бұдан әрі – Сақтандырылушылар);

·      заңды тұлғалар - Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес Қазақстан Республикасының аумағында тіркелген және әрекет ететін, үшінші тұлғалардың пайдасына сақтандыру шарттарын жасайтын кез келген ұйымдық-құқықтық нысандағы ұйымдар мен басқа да шаруашылық жүргізуші субъектілер.

2. Сақтандыру объектісі

2.1. Сақтандыру объектісі - бұл Сақтандырылушының бағдарлама шеңберінде медициналық қызметтерді алуға шығындарымен және Сақтандыру Шартының талаптарымен байланысты мүліктік мүдделері болып табылады.

3. Сақтандыру жағдайы

3.1. Сақтандыру жағдайы Сақтандырылушының Шарттың қолданылу мерзімі ішінде медициналық ұйымдарға және /немесе Сақтандырушының тізіміндегі медицина қызметкерлеріне - сақтандыру Шартына № 3 қосымша, Шарттың талаптарына және сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтерді алу үшін жүгінуі және Сақтандырушының медициналық қызметтерге ақы төлеу міндеттемелерінің туындауына әкеп соғуы болып табылады

3.2. Ережеге сәйкес сақтандыру тәуекелдері сақтандыру бағдарламасына сәйкес денсаулықты қалпына келтіру, оңалту және күтім бойынша медициналық қызметтерге жұмсалатын шығындар болып табылады.

4. Сақтандырудың шектелуі. Сақтандыру оқиғаларынан алып тастау және сақтандыру төлемдерінен бас тарту.

4.1. Сақтандырушы Сақтандырылушыға немесе келесі санаттардың біріне кіретін тұлғаларға қатысты шарт жасасудан бас тартуға құқылы:

1)  егер сақтандыру бағдарламасында өзгеше көзделмесе, 1 жасқа дейінгі және 65 жастан асқан тұлғалар;

2)  "денсаулық сақтаудың мемлекеттік емес секторында емдеуге тыйым салынатын аурулардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2016 жылғы 08 желтоқсандағы № 1043 және 2020 жылғы 28 қазандағы № ҚР ДСМ-162/2020 бұйрығында көрсетілген сырқаттану шартын жасасу сәтінде көрсетілген сырқаттану шарты бар адамдар және сырқаттану шартын жасасу сәтінде ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 23.09.2020 ж. бұйрығында "Айналасындағыларға қауіп төндіретін әлеуметтік маңызы бар аурулар мен аурулардың тізбесін бекіту туралы" № ҚР ДСМ-108/2020 жыл-осы Шартқа № 4 қосымша;

3)  Шартты жасасу кезінде I, II, III топтардың мүгедектері және / немесе туа біткен / жүре пайда болған немесе тұқым қуалайтын аурулары бар тұлғалар;

4)  бауыр циррозы және жоғары белсенділік дәрежесі бар созылмалы вирусты гепатитпен ауыратын тұлғалар;

5)  жүрек-қан тамырлары және бронхопульмониялық жүйелердің ауыр аурулары бар адамдар (бронх демікпесі, бронхоэктаз, жүректің жүре пайда болған және туа біткен ақаулары, IIB-III дәрежелі жүрек жеткіліксіздігі, ауыр аритмиялар, постинфарктикалық кардиосклероз және кардиомиопатия);

6)  Шарт жасасу кезінде медициналық ұйымдарда ауруханаға жатқызылған тұлғалар.

4.1.1. 65 жастан асқан тұлғаларр Сақтандырылушы ретінде Шартқа тек осы адамдардың денсаулығы туралы алдын-ала ақпарат ұсынылған жағдайда, Сақтандырушымен жазбаша келісім бойынша, Шартқа No 1/2 қосымша ретінде енгізілуі мүмкін;

4.1.2. Сақтанушының отбасы мүшелерін бекіту Шарт жасалған күннен бастап 30 (отыз) күнтізбелік күн ішінде жүзеге асырылады. Жоғарыда аталған мерзім аяқталғаннан кейін отбасының жаңа мүшелерін бекітуге болады:

-     қызметкер ресми некеге тұрған жағдайда - жұбайының қосымшасы;

-     егер бала Шарттың қолданылу кезеңінде 1 жастан асқан болса - баланы қоса беріңіз.

4.1.3. Егер Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушының мүгедек екендігі анықталса, бұл жағдайда Сақтандырушы мүгедектік белгіленгенге дейін алған медициналық қызметтерге (консультацияларға, тексерулерге) кеткен шығыстарды өтейді. Бұл тармақ Сақтандырылушыға алғаш рет құрылған мүгедектік тобына қатысты қолданылады.

4.1.4. Егер Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушының I, II, III топтағы мүгедектігі немесе осы Ережелерден 4.1-тармақтың 2) тармақшасында көрсетілген ауру диагнозы анықталса Сақтандырушы Шарттың шарттарына сәйкес мүгедектік немесе ауру анықталған күннен бастап осы Сақтандырылушыға қатысты Шартты мерзімінен бұрын бұзуға құқылы (егер бұл екі оқиға да осы Сақтандырылушыға қатысты болса, онда бірінші туындаған күн назарға алынады) не осы Сақтандырылушыға қатысты Шарттың талаптарын өзгертуді және/немесе тәуекел дәрежесінің ұлғаюына мөлшерлес қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге құқығы бар;

4.2.Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырмайды (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетілмейді) келесімен байланысты жағдайларда:

1)  "Денсаулық сақтаудың мемлекеттік емес секторында емдеуге тыйым салынатын аурулардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы 2016 жылғы 08 желтоқсандағы № 1043 және 2020 жылғы 28 қазандағы № ҚР ДСМ-162/2020 және "денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2020 жылғы 23.09. № ҚР ДСМ-108/2020 бұйрығында көрсетілген аурулар айналасындағыларға қауіп төндіретін елеулі аурулар мен аурулар " - шартқа №4 қосымша;

2)   Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Ауруларды диагностикалау және емдеу хаттамаларында көрсетілмеген диагностика және емдеу;

3)  психикалық ауруларды, алкоголизмді, нашақорлықты, уытқұмарлықты, сондай-ақ туындаған және / немесе жоғарыда аталған аурулардың салдары болып табылатын түрлі жарақаттарды / ауруларды диагностикалау және емдеу;

4)  асқыну сатысынан тыс созылмалы ауруларды диагностикалау және емдеу;

5)  аутоиммунды ауруларды диагностикалау және емдеу;

6)  кәсіптік ауруларды емдеу;

7)  туа біткен және/немесе жүре пайда болған, сондай-ақ тұқым қуалайтын ауруларды/даму кемістіктерін, оның ішінде БЦП (балалардың церебралды сал ауруы) емдеумен);

8)  жұқпалы аурулармен, атап айтқанда:

a)   кез келген инфекциялық ауруларды, оның ішінде ошақта санитариялық-эпидемиологиялық іс-шараларды талап ететін инфекцияларды диагностикалау және емдеу, карантин қою, байланыста болған адамдарды байқау, мыналарды: ЖРВИ-ді қоспағанда;

b)  гонореяны, мерезді, шап гранулемасын, цитомегаловирустық инфекцияны, урогенитальды герпесті, микоплазмозды, уреоплазмозды, гарднереллезді, хламидиозды, трихомониазды қоса алғанда, кез келген соз ауруларын және ЖЖБИ (жыныстық жолмен берілетін ауруларды) диагностикалау және емдеумен;

c)   пандемиялық тұмаудың кез-келген түрін диагностикалау және емдеу (құс, шошқа және т. б.);

d)  қышыма, саңырауқұлақ ауруларын емдеумен (ерекшеліктері: жоғарғы тыныс жолдарының кандидозы, өкпе кандидозы).

9)  сақтандырылған кәсіби/Әуесқойлық спортпен шұғылдану нәтижесінде пайда болған ауруларды/жарақаттарды емдеу, оның ішінде альпинизм, спелеология, тау шаңғысы, вело - немесе мотоспортпен шұғылдану; сақтандырылушының жарыстарға, автожарыстарға, ұшу аппаратын басқару кезінде қатысуы; сақтандырылушының әртүрлі сынақтарға қатысуы (Әуесқойлық спорт бойынша 15 жасқа дейінгі балалар қамтылуға жатады), барлық экстремалды спорт түрлері (парашютпен секіру, серфинг, альпинизм және т. б.);

10)  эпилепсия, Паркинсон ауруы (синдромы), Альцгеймер ауруы, полиомиелит, гидроцефалия, бірнеше склерозды диагностикалау және емдеу; ми қан айналымының бұзылуының салдары мен асқынулары; кез келген жүйке және сүйек жүйесінің дегенеративті-дистрофиялық және демиелинизациялық аурулары, соның ішінде омыртқааралық дискілердің жарықтары мен протрузиялары (7.2.15 т.т.көрсетілген медициналық қызметтерді қоспағанда); гепато-церебральды дистрофия (Вильсон-Коновалов ауруы); экстрапирамидтік және жүйке жүйесінің басқа да қозғалыс бұзылыстары; сөйлеу қабілетінің бұзылуы;

11)  сақтандыру қорғанысының қолданылуы басталғанға дейін алынған жарақаттар мен олардың салдарларын диагностикалау және емдеу (оның ішінде жедел) ;

12)  қан ауруларын, оның ішінде анемияның барлық түрлерін диагностикалау және емдеу.

13)  гиповитаминоздың барлық түрлерін, жетіспеушілік жағдайларын және олардың салдарын диагностикалау және емдеу

14)  жүрек-тамыр жүйесі ауруларымен, атап айтқанда

a)   кардиомиопатияны, аритмияның ауыр түрлерін (атриовентрикулярлық толық атриовентрикулярлық блокада), инфаркттан кейінгі кардиосклерозды емдеумен;

b)  I Б-III сатыдағы қанайналым жеткіліксіздігі бар жүрек-қантамыр жүйесінің созылмалы ауруларын емдеумен;

c)   ангиография жүргізу арқылы;

d)  жүрекке хирургиялық операцияларды дайындау және жүргізу, оның ішінде коронарография, ангиопластика, коронарлық тамырлар, аортокоронарлық шунттау, стенирлеу, ИВР орнату және т. б;

15)  дәнекер тінінің диффузды ауруларын диагностикалау және емдеу: ревматоидты артрит, (СРА,АСЛО,РФ - ревматоидты тесттерден басқа), СКВ, дерматомиозит, түйінді периартериит, жүйелік склеродермия, Бехтерев ауруы, Шагрен ауруы, Такаясу ауруы, Гудпастчер синдромы, Шарп синдромы, Рейтер ауруы, жүрек зақымдануы бар ревматизм, жүйелік васкулиттер, Вегенер грануломатозы және т. б.;

16)  сүйек аппаратының ауруларын емдеу (кез келген этиологиядағы артрит/артроздар, остеопороздар, оның ішінде Деформацияланатын остеоартроздар, дисплазияның созылмалы остеомиелиттері, мүсіннің бұзылуы, остеофиттер);

17)  әр түрлі локализациядағы остеохондроздар және диагностиканы қоспағанда, олардың кез-келген салдары (дәрігердің алғашқы кеңесі, сақтандыру бағдарламасында МРТ немесе рентгенография), жедел ауырсыну синдромын дәрі-дәрмекпен алып тастау және сақтандыру бағдарламасында опция болған жағдайда дәрігердің нұсқауы бойынша массаж;

18)  қан тамырлары ауруларын және олардың салдарларын, атап айтқанда: атеросклероз, аневризма, Такаясу ауруы (спецификалық емес аортоартериит), Бюргер ауруы (облитерациялайтын тромбоангиит, эндоартериит), Вегенер синдромы; варикоцеле, тромбофлебит, төменгі аяқ және / немесе тік ішек көктамырларының варикозды кеңеюі;

19)  көз аурулары, атап айтқанда:

a)   катаракта, глаукома, птеригиум, аккомодация спазмы, қылилық, көз жарақаттарының торқабықтың ажырауы түріндегі ұзақ мерзімді салдарларын емдеумен;

b)  қабақтың массажы және көз алмасының биостимуляциясы; офтальмологияда аппараттық-бағдарламалық кешендерді қолданумен байланысты манипуляциялар;

c)   миопиямен, гиперметропиямен, астигматизммен байланысты тікелей операцияларды, оның ішінде лазерді қолдана отырып жасалатын операцияларды жүргізуге дайындықпен және операциялармен қамтамасыз етіледі.

20)  құлақ арнасының күкірт тығындарымен бітелуіне байланысты диагностикалау және емдеу;

21)  тыныс алу жүйесінің созылмалы ауруларын емдеу: бронх демікпесі, бронхоэктатикалық ауру, ӨСОА (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы), өкпе эмфиземасы және 2-3 сатыдағы тыныс алу жеткіліксіздігі бар өкпенің басқа созылмалы аурулары;

22)  несеп-жыныс жүйесі ауруларын емдеумен: бүйрек/аналық бездердің поликистозы, созылмалы гломерулонефрит, 2-3 сатыдағы СБЖ, бүйрек амилоидозы, нефроангиосклероз, гидронефроз, бүйрек және зәр шығару жолдары дамуының туа біткен ауытқулары; кез келген шығу тегі энурез;

23)  қуық асты безі ауруларын диагностикалау және емдеу: простатит, аденома және т. б., урологиялық массаж жүргізу, (урологтың алғашқы консультациясын және қуық асты безінің УДЗ-ін алып тастау);

24)  эндокриндік аурулар және олардың салдары:

a)   сақтандыру кезеңінде 3 (үш) ИФА немесе ПТР-ден артық тиреоидты гормондардың деңгейін анықтау (сақтандыру бағдарламасында зерттеу деректері болған жағдайда ғана);

b)  1 типті және 2 типті қант диабеті, қант диабеті, Иценко-Кушинг синдромы және ауруы, феохромацитома, Аддисон ауруы, гипофиз ергежейлігімен емдеу; туа біткен гипотиреоз, қалқанша безінің аурулары және олардың салдары.

25)  репродуктивті функция, атап айтқанда:

a)   диагностикалау және емдеу: бедеулік және/немесе етеккір циклінің бұзылуын, климактериялық синдромды импотенциялау;

b)  етеккір оралымының бұзылуын, климактериялық синдромды емдеумен;

c)   контрацепцияның кез келген әдістерімен, оның ішінде жатырішілік спиральді (ЖИА) енгізу/Алып тастау);

d)  жасанды ұрықтандыру, генетикалық зерттеулер, отбасын жоспарлау қызметтері арқылы жүзеге асырылады;

e)   әрбір Сақтандырылушыға сақтандыру кезеңінде онкоцитология мен кольпоскопияға 1 реттен артық зерттеумен;

f)    Сақтандырылушының өміріне тікелей қауіп төндіретін жағдайларды қоспағанда, жүктілікті жасанды жолмен үзу (аборт) және оның салдары;

g)   Егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, жүктілікті және босануды патронаждау (жүктілік және босану бойынша асқынулардың барлық түрлерін қоса алғанда);

26)  қатерсіз ісіктерді және/немесе гиперпластикалық процестерді емдеу (аденома, фибромиома, мастопатия, жатыр мойны эрозиясы және т. б.);

27)  созылмалы тері ауруларын емдеу: псориаз, туа біткен ихтиоз, экзема, аллопеция, атопиялық дерматит, нейродермиттер, микоздар, витилиго, сүйелдер, безеу ауруы, демодикоз, сондай-ақ нозологияға қарамастан лихеннің және/немесе герпестің кез келген түрлері;

28)  асқазан-ішек жолдарының аурулары:

-     түріне, түріне, нозологиясына және т. б., бауырдың созылмалы жеткіліксіздігіне қарамастан, бауыр циррозы мен гепатиттерді диагностикалаумен және емдеумен;

-     "Гастропанель" зерттеуі»;

-     Крон ауруын, стеатогепатозды, целиак ауруын, созылмалы энтеритті, спецификалық емес ойық жаралы колитті, дисбактериозды емдеуде;

29)  түріне / нозологиясына қарамастан паразиттік аурулардың (гельминтоздардың) диагностикасы және емі;

30)  иммундық жүйе ауруларын диагностикалау және емдеу;

31)  аллергиялық аурулар, атап айтқанда:

a)   аллергодиагностикамен (аллергологтың алғашқы консультациясын қоспағанда), Юникап аппаратында диагностикамен, аллергодиагностикалық сынамаларды жүргізумен (дәрілік препаратты енгізу алдындағы сынақтардан басқа) және аллергиялық ауруларды арнайы гипосенсибилизация әдісімен емдеу.

b)  өршу кезеңінсіз аллергиялық ауруларды емдеу.

32)  экстракорпоральды емдеу әдістерімен (гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, қанды ультрафиолет сәулелендіру, лазерлік қанмен сәулелендіру);

33)  имплантация және/немесе протездеу, оның ішінде эндопротездеу, остеосинтез, остеопластика, реконструктивті/қалпына келтіру операциялары, түрлі бекіткіштерді (штифтер, бұрандалар, болттар, спиц, пластиналар, сүйек тігістері, дистракциялық-компрессиялық аппараттар және т. б.) пайдалана отырып кез келген операциялар, жоспарлы және шұғыл көрсеткіштер бойынша омыртқааралық дискілердің жарықтары мен протрузияларының барлық түрлерін жедел емдеу; ағзалар мен тіндерді ауыстырып салу бойынша операциялар бойынша шығыстар; ерекшелік: Сақтандырылушының өмірін құтқару мақсатында III-IV дәрежелі күйік кезінде теріні транспланттау;

34)  ИФТ, ПТР тексерулерімен және/немесе РИФ-диагностикамен, сондай-ақ егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, ұрпақты болу функциясына жауап беретін жыныстық гормондардың деңгейін айқындаумен байланысты;

35)  магниттік-резонанстық томографияның (МРТ, ЯМРТ), компьютерлік томографияның (КТ) кез келген әдістерімен диагностикалық тексеру, егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, контрастты заттың құны жабылмайды;

36)  стоматология бойынша келесі қызметтерді ұсынумен

a)   протездеу және оған кез келген дайындық;

b)  кез келген тісті қалпына келтіру;

c)   косметологиялық мақсатта хирургиялық араласу;

d)  ортодонтия;

e)   кез келген мақсатта орындалған тіс шөгінділерін және/немесе тіс тасын алу;

f)    профилактикалық іс-шаралар (күмістеу, фторлау және т.б.);

g)   ауыз қуысының гигиенасын оқыту;

h)  VECTOR аппаратымен ауыз қуысы ауруларының алдын алу және емдеу;

37)  массаж сеансын/курсын алу, атап айтқанда:

a)   жалпы массаж, сақтандыру бағдарламасында "жалпы массаж" опциясының болуын болдырмау;

b)  профилактикалық массаж;

c)   бір аймақтан артық бір курсқа жүргізілетін массаж;

38)  психотерапевт, диетолог, генетика, логопед қызметтерін ұсыну;

39)  пластикалық хирургияға, косметологиялық диагностикаға/емдеуге және сыртқы келбеттің кемшіліктерін немесе дене аномалияларын жоюға (кез келген ринопластиканы қоса алғанда), жынысты хирургиялық өзгертуге, салмақты/фигураны түзетуге, семіздік/дистрофияны диагностикалауға және емдеуге байланысты кез келген басқа диагностика/емдеу түрлеріне жұмсалатын кез келген шығынмен.

40)  оқуға түсу үшін, мектепке дейінгі балалар/ мектеп мекемелеріне, жұмысқа немесе әскери қызметке кіру үшін, спорттық іс-шараларға қатысу үшін, басқа мемлекетке кіруге рұқсат алу үшін, көлік құралын басқаруға, қару алып жүруге рұқсат алу үшін, әскери қызметті кейінге қалдыру немесе одан босату үшін медициналық комиссиялардан өту (медициналық зерттеп-қарау) кезіндегі медициналық шығыстармен қамтамасыз етіледі;

41)  диагностика мен емдеудің дәстүрлі емес әдістері: иридодиагностика, аурикуло- және акупунктуралық, термопунктуралық, электр пунктуралық пульс диагностикасы, энергоинформатика, су рәсімдері, құрғақ және су асты сығындылары, құрғақ су асты душ-массажы, балшықпен емдеу, тұз шахтасы (спелеотерапия), вакуумдық терапия, мануалды терапия, шөппен емдеу, барокамерада емдеу, флойтинг-ванналар, інжу ванналары, гирудотерапия, Фалль бойынша зерттеу, ИФС, биорезонанс терапиясы, инемен емдеу, магнитотерапия, лазердің кез келген түрлері терапия, озон терапиясы (мысалы: ион-азон ванналары), гипербарикалық және нормобарикалық оксигенотерапия, гипокситерапия, гомеопатия, халықтық медицина әдістері (емшілік), емдеу-сауықтыру бассейндері, еңбек терапиясы, аромотерапия, түсті терапия, аюрведа, ішекті суландыру, биомеханикалық созу және т.б.;

42)  санаторлық-курорттық кітапшаларды ресімдеуге; санаторлық-курорттық мекемелерде жол жүруге, тұруға, тамақтануға байланысты шығыстармен;

4.3. Сақтандырушы сақтандыру төлемін келесі жағдайда жүзеге асырмайды (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетілмейді):

1)  егер Сақтанушы (Сақтандырылушы) медициналық пластикалық карточканы Шарт бойынша Сақтандырылушы болып табылмайтын үшінші тұлғаларға табыстаса, соңғысының медициналық қызмет көрсетуді алуы мақсатында;

2)  осы Ережелердің 11.1.18 т. немесе 11.1.19 т. ескертілмеген жағдайларда Сақтандырылушының медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізімінде көрсетілмеген медициналық қызметкерлерден медициналық қызметтерді алуы;

3)  егер Сақтандырылушы осы Ережелердің 11.1.18 т. немесе 11.1.19 т. ескертілген медициналық қызметтерді алса, бірақ 12.1 т. көрсетілген растайтын құжаттарды ұсынбаса.

4)  Ережеде, Шартта немесе Сақтандыру бағдарламасында көзделмеген;

5)  Сақтандырылушыға қатысты сақтандыру қорғанысының қолданылуы басталғанға дейін/тоқтатылғаннан кейін Сақтандырылушының медициналық қызметтерді алуы;

6)  егер Тараптардың қосымша келісімінде өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасы Президенті Іс Басқармасының Денсаулық сақтау министрлігі орталық клиникалық ауруханасының соматикалық бөлімшесінде, Алматы қаласындағы Private Clinic Almaty МО медициналық қызметтерді алу;

7)  егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, Сақтандырылушының VIP палаталарын және/немесе ЛЮКС деңгейін емдеуге жатқызу кезінде таңдауы;

8)  стационарлық емдеу кезінде Сақтандырылушы емдеуші дәрігердің нұсқауларын орындамаған кезде, сондай-ақ Сақтанушының немесе басқа өкілдің (қызметкердің) Сақтанушының белгілі бір стационар режимін, медициналық ұйымның ішкі нормалары мен ережелерін, қоғамдық орындарда, қоғамдық орындарда өзін-өзі ұстаудың жалпы қабылданған нормалары мен ережелерін бұзуы, жалпыға бірдей қабылданған мораль және / немесе этика стандарттары, медициналық қызметкерлерді немесе басқа дөрекі, агрессивті, өрескел мінез-құлықты қорлау фактілерінің болуы, оның ішінде медициналық персонал және / немесе үшінші тұлғалармен, бірақ онымен шектелмейді.

9)  Сақтандырылушы еңбек функцияларын жүзеге асырған жағдайда:

a.    емдеуші дәрігердің нұсқауларына қарамастан;

b.    Сақтандырылушының жүктілігінің соңғы екі айында;

c.     Сақтандырылушыны стационарлық емдеу (ауруханаға жатқызу) жіберген  кезде);

d.    Сақтандырылушыны стационарлық емдеу (емдеуге жатқызу) кезеңінде;

e.    Сақтандырылушыда соңғысының өліміне әкеп соқтыратын емделмейтін үдемелі ауру айқындалғаннан кейін.

10)  Сақтандырылушы тағайындалған ем алудан бас тартқан немесе Сақтандырылушы медициналық қызметтер/процедуралар алу үшін келмеуін қоса алғанда, ем жүргізуге және осыған байланысты өзге де қызметтер көрсетуге кедергі келтіретін іс-әрекеттерді жүзеге асырған жағдайларда жол берілмейді.

11)  жұқпалы аурулардың кез келген түріне (соның ішінде корона - 2019 вирустық ауруына (COVID-19)және оның кез келген мутациясына немесе вариациясына) тікелей немесе жанама байланысты шығындар;

12)  сақтандырушыға санкциялар туралы Заңға және БҰҰ қарарларының нормативтік актілеріне немесе шектеулеріне немесе сауда немесе экономикалық санкцияларға, Еуропалық Одақтың, Біріккен Корольдіктің немесе АҚШ-тың заңдарына немесе нормаларына сәйкес кез келген айыппұл салынатын немесе салынуы мүмкін санкциялар туралы қандай да бір заңның немесе нормативтік актінің бұзылуына байланысты залалдар және өзге де уәкілетті халықаралық ұйымдардың;

13)  ақпараттық қауіпсіздікті бұзумен, серверлерде, интернет бұлтында, портативті құрылғыларда, компьютерлерде, интернет-ресурстарда, оның ішінде кибершабуыл, компьютерлік вирустың әсері, желілерді бұзу және т. б. нәтижесінде сақталатын дербес деректердің, құпия ақпараттың және жеке деректердің жоғалуымен/ағып кетуімен байланысты зиян.;

14)  асбесттің, асбест талшығының немесе құрамында асбест бар кез келген өнімдердің, сондай-ақ радиоактивті изотоптардың әсерінен туындаған залалдар (осы Қағидалар сақтандыру өніміне қолданылған кезде).

4.4. Егер сақтандыру жағдайы сақтандыру салдарынан басталса (медициналық қызметтер алу туындаса), Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырудан босатылады (Сақтандырылушыға медициналық қызметтер көрсетілмейді) :

1)  сақтандырылушының өзіне қасақана дене жарақатын келтіру, оның ішінде өзіне-өзі қол жұмсауға оқталу;

2)  қажетті қорғаныс немесе аса қажеттілік жағдайында жасалған әрекеттерді қоспағанда, Сақтанушының/сақтандырылушының сақтандыру жағдайының туындауына бағытталған не оның басталуына ықпал ететін қасақана іс-әрекеттері;

3)  Сақтанушының (Cақтандырылушының) заңнамалық актілерде белгіленген тәртіппен сақтандыру жағдайына себеп-салдарлық байланыстағы қасақана қылмыстар немесе әкімшілік құқық бұзушылықтар деп танылған әрекеттері.

4.5. Сақтандырушының сақтандыру төлемдерiн жүзеге асырудан бас тартуына келесі негiз бола алады:

1)  Сақтанушының сақтандыру объектісі, сақтандыру тәуекелі туралы көрінеу жалған ақпарат туралы Сақтанушыға / Сақтандырылушыға хабарлауы;

2)  Сақтанушының/Сақтандырылушыға Сақтандырушыға сақтандыру жағдайының басталу мән-жайларын тергеуге және келтірілген залалдың мөлшерін белгілеуге кедергі келтіруі мүмкін.

4.6.Сақтандыру келесі дәрі-дәрмектер мен медициналық техниканың шығындарын өтемейді:

1)  медициналық және түзету құралдарын (көзілдірік, жақтаулар, линзалар, балдақтар, есту аппараттары, протездер, ортопедиялық аяқ киім, мүгедектер арбалары, таңғыштар және т.б.) жөндеу және сатып алу;

2)  медициналық, гигиеналық және / немесе профилактикалық мақсаттағы дәрілік емес заттар (қорғаныс маскалары, кварцтық шамдар, ионизаторлар, ингаляторлар, медициналық белбеулер, жылыту жастықшалары, гигиеналық жаялықтар, төсек орындарына арналған матрацтар, құрғақ шкафтар және т.б.)

3)  дәрілік және дәрілік емес медициналық мақсаттағы бұйымдар (шприцтер мен жүйелерді қоспағанда).

4)  контрацепцияға қарсы препараттар мен құралдар (олар медициналық себептермен тағайындалған жағдайларды қоспағанда);

5)  антидепрессанттар;

6)  мультивитаминдер (ішілік және бұлшықет ішіне қолдануға арналған дәрумендерден басқа);

7)  туберкулезді емдеу кезіндегі туберкулезге қарсы препараттар;

8)  хондропротекторлар;

9)  пробиотиктер;

10)  кез-келген магнитті-резонанстық бейнелеу әдістерімен диагностикалық зерттеулер жүргізуге арналған контрастты заттың құны (МРТ, ЯМРТ);

11)  биологиялық белсенді қоспалар (тағамдық қоспалар), биологиялық стимуляторлар) және гомеопатиялық дәрі-дәрмектер; иммуномодуляторлар; иммуностимуляторлар; гепатопротекторлар;

12)  гормоналды препараттар (ерекшелік: шұғыл көмек көрсету), анорексиялық дәрілер, косметика;

13)  заңнамада дәрілік заттар ретінде белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасының аумағында тіркелмеген дәрілік заттар, сондай-ақ осындай дәрілік заттарды қолдану салдарынан туындаған асқынуларды емдеуге байланысты медициналық шығындар.

4.7. Медициналық қызмет көрсету, жекелеген ауруларды емдеу және осы Ереженің 4.2; 4.6 т. 4 т. санамаланған жекелеген дәрілік заттарды ұсыну Сақтандырушымен келісілген ерекше шарттарда Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасына енгізілуі мүмкін.

4.8. Егер сақтандыру төлемі Ережелердің 4-тармағында сақтандыру төлемінен бас тарту/сақтандыруды шектеу көзделген негіздер бойынша жүзеге асырылған болса (Сақтандырылушыға медициналық қызметтер ұсынылған), Сақтанушы/Сақтандырылушы Сақтандырушыға отбасылық дәрігер және/немесе Медициналық ассистанс арқылы ақы төлеу туралы талапты алған күннен бастап 10 (он) жұмыс күні ішінде осындай қызметтерге арналған шығындарды өтеуге міндетті. Егер Сақтанушы/Сақтандырылушы көрсетілген шығындарды белгіленген мерзімде өтемеген жағдайда, Сақтандырушы Сақтандырушыға осындай шығындарды толық өтеген сәтке дейін оған қатысты сақтандыру қорғанысының қолданылу мерзімі әлі аяқталмаған Сақтандырылушының медициналық пластикалық карточкасының қолданылуын бұғаттауға (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетуді тоқтата тұруға) құқылы. Бұл ретте медициналық қызмет көрсету қайта басталған кезде сақтандыру қорғанысының қолданылу мерзімі тоқтата тұру кезеңіне ұзартылмайды.

4.9. Сақтандырушының сақтандыру төлемін жүргізуден бас тартуына Сақтанушы сот тәртібімен шағымдана алады.

5.     Шарт жасасу тәртібі

5.1. Шарт Сақтандырылушыға алдын-ала диагностикалық-профилактикалық тексерусіз жасалады.

5.2. Шарт жасалғанға дейін пайдасына шарт жасалатын Сақтанушы (Сақтандырылушы) Сақтандырушының талабы бойынша денсаулық жағдайы туралы сауалнама-өтінішті (Шартқа №1/1 Қосымша) толтырады.

5.3. Сақтандырушы Шартты ресімдеу үшін Сақтанушыдан (Сақтандырылушылардан) сақтандыру тәуекелін сипаттайтын қосымша ақпарат талап етілуі мүмкін.

5.4. Шарт жасасу кезінде Сақтанушы Сақтандырушыға сақтандыру жағдайының басталу ықтималдығын және оның басталуынан болуы мүмкін залалдардың мөлшерін айқындау үшін елеулі мәні бар, Сақтанушыға белгілі мән-жайларды хабарлауға міндетті.

5.5. Шарт оған екі тараптың қол қоюы арқылы жазбаша нысанда жасалады.

5.6. Шарт бойынша Сақтанушы сақтандыру сыйлықақысын төлеуге міндеттенеді, ал Сақтандырушы сақтандыру жағдайы басталған кезде Сақтандырылушыға медициналық мекемелердің немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлердің медициналық мекемелерге Шартта көзделген Сақтандырылушыға көрсетілген медициналық қызметтер бойынша медициналық шығындарды төлеу арқылы медициналық қызметтер көрсетуін ұйымдастыруға және қамтамасыз етуге міндеттенеді.

5.7. Шартта келесі болуы тиіс:

1)  Сақтандырушының атауы, орналасқан жері, телефон нөмірі және банктік деректемелері;

2)  Сақтанушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және тұрғылықты жері (егер ол жеке тұлға болса) немесе аты, орналасқан жері және банктік деректемелері (егер ол заңды тұлға болса);

3)  сақтандыру объектісінің көрсеткіші;

4)  Бағдарламаның атауы;

5)  сақтандыру жағдайын көрсету;

6)  сақтандыру сомасының мөлшері, сақтандыру төлемін жүзеге асыру тәртібі мен мерзімдері;

7)  сақтандыру сыйлықақысының мөлшері, оны төлеу тәртібі мен мерзімдері;

8)  Шарттың жасалған күні мен қолданылу мерзімі;

9)  егер олар сақтандыру қатынастарының қатысушылары болса, Сақтанушының және Пайда алушының көрсетілімі;

10)  Сақтандырылушылардың саны;

11)  Шарттың нөмірі, сериясы;

12)  Шарт талаптарына өзгерістер енгізу жағдайлары мен тәртібі.

5.8. Шартты жасасу кезінде Сақтандырылушы медициналық ұйымдардың дәрігерлерін сақтандыру жағдайына қатысты бөлігінде Сақтандырушы алдындағы құпиялылық міндеттемелерінен босатады.

5.9. Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушы Сақтандырушыға бұл туралы жазбаша өтініш беру арқылы Сақтандырылушыны ауыстыруға құқылы. Сақтандырылған тізіміндегі өзгерістер Шартқа қосымша келісім жасау жолымен ресімделеді.

5.10. Егер Сақтандырылушы тізімінен шығарылатын Сақтандырылушы Сақтандырушы тізімінен ұсынылатын дәрігерлердің және/немесе медициналық мекемелердің медициналық қызметтерін пайдаланбаған жағдайда, Сақтандырылушыға сақтандыру сомасы өзгермейді.

5.11. Егер Сақтандырылушы тізімінен шығарылатын Сақтандырылушы Сақтандырушы тізіміндегі дәрігерлер және/немесе медициналық мекемелер ұсынатын медициналық Қызметтерді пайдаланған жағдайда, Сақтандырылушыға сақтандыру сомасы оған нақты көрсетілген медициналық қызмет көлеміне азаяды.

6.      Сақтандыру сомасы

6.1. Сақтандыру сомасы Сақтандырушы бекіткен сақтандыру Бағдарламаларына сәйкес белгіленеді.

6.2. Шартта жалпы сақтандыру сомасы және сақтандыру бағдарламасына сәйкес қызметтердің жекелеген түрлері/санаттары бойынша жауапкершіліктің қосымша лимиттері белгіленуі мүмкін.

6.3. Шарттың қолданылу кезеңі 12 (он екі) айдан аз мерзімге Сақтандырылушы Тізіміне жаңа қызметкер (Сақтандырылушы) енгізілген жағдайда, бір Сақтандырылушыға арналған жалпы сақтандыру сомасының мынадай мөлшері және таңдап алынған сақтандыру бағдарламасы бойынша қызмет көрсету түрлері/санаттары бойынша барлық лимиттер белгіленеді:

7.      Сақтандыру сыйлықақысы

7.1. Сақтандыру сыйлықақысының мөлшерін Сақтандырушы таңдап алынған сақтандыру бағдарламасына және сақтандыру сомасының мөлшеріне қарай есептейді.

7.2. Сақтандыру сыйлықақысының мөлшері сақтандыру мерзімінің өзгеруіне және сақтандыру жағдайының басталу тәуекелінің дәрежесіне әсер ететін факторларға байланысты өзгеруі мүмкін.

7.3. Сақтандыру сыйлықақысын Сақтанушы бір уақытта төлей алады - бүкіл сақтандыру кезеңі үшін бір реттік төлем немесе бөліп төлеу. Сақтандыру сыйлықақысын төлеу тәртібі Шартта айқындалады.

7.4. Сақтандыру сыйлықақысы тараптардың келісімі бойынша қолма-қол ақшамен және қолма-қол ақшасыз төлеммен, пошта аударымымен немесе өзге де тәсілмен төленуі мүмкін.

7.5. Медициналық мекемелерде медициналық көмек көрсету шарттары елеулі өзгерген немесе оның құны өзгерген кезде бағдарлама шеңберінде сақтандыру сыйлықақысының және сақтандыру сомасының мөлшері тараптардың келісімі бойынша өзгертілуі мүмкін.

8. Шарттың қолданылу мерзімі мен орны

8.1. Шарт Сақтанушы сақтандыру сыйлықақысын төлеген сәттен бастап күшіне енеді және тараптар үшін міндетті болады, ал егер ол бөліп-бөліп төленсе - бірінші сақтандыру сыйлықақысы, егер Шартта өзгеше көзделмесе.

8.2. Шарт кез келген мерзімге жасалуы мүмкін.

1 жылдан кем мерзімге сақтандыру кезінде сақтандыру сыйлықақысы жылдық сақтандыру сыйлықақысының мөлшерінен пайызбен есептеледі, бұл ретте толық емес ай толық болып есептеледі:

8.3. Егер Шарт талаптарында өзгеше көзделмесе, сақтандыру қорғанысының қолданылу кезеңі Шарттың қолданылу мерзімімен сәйкес келеді.

8.4. Ережелерге сәйкес сақтандыру аумағы тек Шартта көрсетілген аумақпен шектеледі.

9. Тараптардың құқықтары мен міндеттері

9.1 Сақтандырушы құқылы:

1)  Сақтанушы ұсынған ақпарат пен құжаттарды, сондай-ақ сақтанушының Қағидалардың және/немесе шарттың талаптары мен шарттарын орындауын тексеруге;

2)  сақтандыру тәуекелін бағалауға;

3)  сақтандыру сыйлықақысын уақтылы алуға;

4)  сақтандыру жағдайларын тергеп-тексеруге қатысуға;

5)  сақтандыру жағдайлары бойынша ақпаратты тексеруге және қажет болған жағдайда тиісті уәкілетті органдарға сұрау салулар жіберуге;

6)  қағидаларда және/немесе шартта көзделген жағдайларда сақтандыру төлемінен бас тартуға;

7)  сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соғатын мән-жайлар туралы хабарлама алуға және шарт талаптарының өзгеруін немесе тәуекелдің ұлғаюына мөлшерлес қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге міндетті;

8)  сақтандыру шартын жасасу кезінде сақтанушыдан алдыңғы сақтандыру шарттары, сақтандыру жағдайлары, сақтандыру төлемдері туралы ақпаратты және сақтандыру шартын жасасу үшін қажетті өзге де мәліметтерді ұсынуды талап етуге міндетті;

9)  сақтандыру шартын жасасу кезінде сақтанушыдан "Қылмыстық жолмен алынған кірістерді заңдастыруға (жылыстатуға) және терроризмді қаржыландыруға қарсы іс-қимыл туралы"ҚР Заңына сәйкес мәліметтер мен растайтын құжаттарды ұсынуды талап етуге міндетті;

10)  Сақтанушы осы тармақтың 9)-10) тармағында көзделген құжаттарды ұсынбаған кезде шарт жасасудан бас тартуға құқығы бар;

11)  сақтанушының "сақтандыру қызметі туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес жосықсыз мінез-құлық белгілері анықталған (анықталған) кезде сақтанушыға (пайда алушыға) сақтандыру төлемін тоқтата тұру туралы хабарлама жіберіле отырып, тиісті тексеру жүргізу туралы хабарлама жіберіле отырып, тиісті тексеруді тоқтата тұрған күннен кейінгі күннен кешіктірмей, күнтізбелік отыз күнге дейінгі мерзімге сақтандыру төлемін жүзеге асыруды тоқтата тұруға;

12)  Қазақстан Республикасының шартына және заңнамасына қайшы келмейтін өзге де іс-әрекеттер жасауға құқылы.

9.2 Сақтандырушы құқылы:

1)  сақтанушыны сайтта орналастырылған сақтандыру ережелерімен таныстыруға және оның талабы бойынша көшірмесін ұсынуға (жіберуге) ;

2)  сақтандыру құпиясын қамтамасыз ету;

3)  Сақтанушы/сақтандырылушы / пайда алушы құжаттарды ұсынбаған жағдайда, дереу, бірақ 5 (бес) жұмыс күнінен кешіктірмей оған жетіспейтін құжаттар туралы жазбаша хабарлауға;

4)  пайда алушыға сақтандыру төлемін жүзеге асыруға не Қағидалардың және/немесе Шарттың талаптарына сәйкес сақтандыру төлемін жүзеге асырудан жазбаша дәлелді бас тартуды жіберуге міндетті;

5)  шартта, осы Қағидаларда және Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасында көзделген өзге де әрекеттерді жасауға құқылы.

9.3. Сақтанушы құқылы:

1)  сақтандырушыдан сақтандыру шарттарын, шарт бойынша өзінің құқықтары мен міндеттерін түсіндіруді талап етуге;

2)  сақтандырылушының өзі мен сақтандырушының келісімімен сақтандырылушының не сақтандырылушы болып табылатын пайда алушының орнын ауыстыруға;

3)  Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен Сақтандырушының сақтандыру төлемін жүзеге асырудан немесе оның мөлшерін азайтудан бас тартуына дау айтуға құқылы;

4)  Шартқа, осы Қағидаларға және Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін өзге де іс-әрекеттер жасауға құқылы.

9.4. Сақтанушы міндетті:

1)  осы Шартта белгіленген мөлшерде, тәртіппен және мерзімде сақтандыру   сыйлықақыларын төлеуге;

2)  Сақтандырушыға осы Шартта көзделген қызметтерді ұсынуы үшін кез-келген растауларды және / немесе кез-келген басқа ақпараттарды алу үшін Сақтандырушының жауапты тұлғаларының байланыс деректерін (аты-жөні, лауазымы, телефон нөмірі, электрондық пошта мекен-жайы) қамтамасыз етуге және / немесе Сақтанушының өтініштерін тексеру;

3)  осы Шарт жасалғанға дейін Сақтандырушыға өзіне белгілі, сақтандыру тәуекелін бағалау үшін маңызы бар барлық мән-жайлар туралы хабарлауға міндетті;

4)  Шарт жасасу кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайлардағы өзіне белгілі болған елеулі өзгерістер туралы, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі түрде әсер етуі мүмкін болса, дереу, бірақ 3 (үш) жұмыс күнінен кешіктірмей Сақтандырушыға хабарлауға міндетті;

5)  тәуекел дәрежесі ұлғайған кезде Сақтанушы Шарттың өзгеруі және/немесе сақтандыру сыйлықақысына қосымша ақы төлеу туралы Сақтандырушының хабарламасын алған күннен бастап 5 (бес) жұмыс күні ішінде Шартқа өзгерістер енгізуге және/немесе қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуге міндетті;

6)  сақтандыру жағдайының басталуын, сондай-ақ ол келтірген залалдарды дәлелдеуге;

7)  сақтандырушыға сақтандыру төлемін есептеу үшін қажетті құжаттарды ұсынуға міндетті;

8)  сақтандыру шартын жасасу үшін сақтандырушы сұратқан қажетті ақпаратты беруге міндетті

9)  сақтандырылған/пайда алушылардың беруге, өңдеуге және пайдалануға жазбаша келісімін қамтамасыз етуге міндетті. Сақтандырушының сақтандырылған/пайда алушылардың дербес деректерін жинауы және сақтауы;

10)  шартта, осы Қағидаларда және Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген өзге де әрекеттерді жасауға құқылы.

9.5. Сақтандырылушы құқылы:

1)  сақтандырушыдан сақтандыру шарттарын, шарт бойынша өзінің құқықтары мен міндеттерін түсіндіруді талап етуге;

2)  осы сақтандыру объектісіне қатысты ұқсас тәуекелдер бойынша сақтандырушының барлық қолданыстағы/жасалатын сақтандыру шарттары туралы шартын жасасу кезінде және оның қолданылу кезеңінде;

3)  сақтандыру төлемін шартта көзделген тәртіппен және шарттарда алуға құқылы;

4)  Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен Сақтандырушының сақтандыру төлемін жүзеге асырудан немесе оның мөлшерін азайтудан бас тартуына дау айтуға құқылы;

5)  Шартқа, осы Қағидаларға және Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін өзге де іс-әрекеттер жасауға құқылы.

10. Шарттың қолданылу кезеңінде сақтандыру тәуекелінің ұлғаю салдары

10.1. Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушы (Сақтандырылушы) өзіне белгілі болған, Шарт жасасу кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайлардағы елеулі өзгерістер туралы, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі әсер етуі мүмкін болса, Сақтандырушыға дереу хабарлауға міндетті.

10.2. Кез келген жағдайда Сақтандырылушыда Ережелерінің 4.2-тармағында көзделген сақтандыру жағдайларынан алып тастау тізіміне енгізілген қандай да бір аурудың анықталуы елеулі өзгерістер болып танылады.

10.3.  Сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соғатын мән-жайлар туралы хабардар етілген Сақтандырушы Шарттың талаптарын өзгертуді және сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына мөлшерлес қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге құқылы.

10.4.  Егер Сақтанушы немесе Сақтандырылушы Шарттың талаптарын өзгертуге немесе сақтандыру сыйлықақысын қосымша төлеуге қарсылық білдірсе, Сақтандырушы Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес Шарттың қолданылуын тоқтатуды талап етуге құқылы.

10.5.  Сақтанушы немесе Сақтандырылушы 10.1-тармақта көзделген талаптарды орындамаған жағдайда Сақтандырушы Шарттың қолданылуын тоқтатуды және осы тоқтатудан келтірілген залалдың орнын толтыруды талап етуге құқылы.

10.6.  Егер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соқтыратын мән-жайлар жойылса, Сақтандырушының Шартты бұзуды талап етуге құқығы жоқ.

11. Сақтанушының/Сақтандырылушының сақтандыру жағдайы басталғандағы әрекеттері

Сақтандырушы Сақтандырылушыға медициналық жәрдем арқылы медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыру және ұсыну арқылы Шарт бойынша өз міндеттемелерін орындайды.

Сақтандырылушыға медициналық қызметтерді тікелей медициналық Ассистанс немесе медициналық ассистанттың шешімі/жолдамасы бойынша Сақтандырушының тізіміне кіретін Медициналық ұйымдарда көрсетеді.

11.1. Тәулік бойы диспетчерлік қызметке кез келген жүгінген кезде Сақтанушы/Сақтандырылушы келесі ақпаратты хабарлауы тиіс:

·      Сақтандыру компаниясының атауы

·      Сақтанушының атауы, Шарттың нөмірі

·      Медициналық пластикалық карточканың нөмірі

·      Тегі Аты Әкесінің Аты

11.2. Сақтанушы/Сақтандырылушы Медициналық қызметке отбасылық дәрігерге, медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушы тізіміндегі дәрігерлерге жүгінген кезде Сақтанушы/Сақтандырылушы медициналық пластикалық карточканы және жеке басын куәландыратын құжатты ұсынудың негізі болып табылады.

Ерекшелік: Сақтандырылушы медициналық пластикалық карточканы алғанға дейін медициналық қызмет көрсету үшін Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерге/отбасылық дәрігерге жеке куәлігін көрсетуі және осы Шарттың нөмірін және Сақтанушының атауын ауызша хабарлауы негіз болып табылады.

11.3.  Емдеу түрлері, көлемі, диагностикалық зерттеулер және қажетті дәрі-дәрмектер, ауруханаға жатқызу туралы шешімді - Сақтандырылушының сақтандыру бағдарламасының негізінде және сәйкес отбасылық дәрігер және / немесе маман дәрігер анықтайды / қабылдайды.

11.4.  Кез келген медициналық қызметтерді алу кезінде Сақтанушы/Сақтандырылушы жолдама бланкісінде, рецептуралық бланкісінде (дәрілік заттарды алу кезінде), тапсырыс-нарядында (стоматология бойынша қызметтерді алу кезінде), калькуляциялық парақта, жабу регламентінде (стационарлық емдеу кезінде) өз қолын қойып, медициналық қызметтерді алу фактісін растауға міндетті;

11.5.  Балаларға медициналық жәрдем көрсету тек амбулаториялық-емханалық режимде жүзеге асырылады.

11.6. Маман дәрігерлердің жұмысы туралы анықтамалық ақпарат алу үшін (жұмыс кестесі, медициналық ұйымдардың мекен-жайы және телефон нөмірі), сақтандыру бағдарламасы туралы, лимиттер мен шығындар туралы ақпарат алу үшін Сақтанушы / Сақтандырылушы өзінің медициналық пластикалық картасында көрсетілген телефон нөмірлері бойынша тәулік бойғы диспетчерлік қызметке хабарласуы керек.

11.7.  Жедел медициналық көмек қызметтерін алу үшін:

1.  Сақтандырылушы жедел медициналық көмекті медициналық пластикалық карточкада көрсетілген телефон арқылы тәулік бойы медициналық Ассистанстың диспетчерлік қызметі арқылы шақыруы тиіс;

2.  Егер Сақтандырылушыға дәрігердің шешімі бойынша стационарлық медициналық көмек қажет болса, ол Сақтандырушының тізіміне кіретін медициналық ұйымға емдеуге жатқызылуы тиіс;

3.  Егер Сақтандырылушыға дәрігердің шешімі бойынша үйде шұғыл медициналық көмек қажет болса, дәрігер оны ұсынады және Сақтандырылушыны емдеу тактикасын одан әрі ұйымдастыру және бақылау үшін Сақтандырылушының жағдайы туралы ақпаратты отбасылық дәрігерге береді;

11.8.   Отбасылық дәрігерді (терапевт/педиатр) үйге / жұмыс орнына шақыру:

1.    Сақтандырылушыда өмірге қауіп төндіретін жағдайлар туындаған кезде, сондай-ақ жедел медициналық араласуды қажет ететін жағдайлар:

·      айқын ауырсыну симптомы, жарақаттық зақымданулар, естен тану жағдайлары;

·      жоғары дене температурасы (39 градустан жоғары), құрысулар;

·      сананың жоғалуы, тұншығу;

·      қан қысымының өзгеру белгілері;

·      қан кету;

·      дәрігердің көзқарасы бойынша сақтандырылған адам емханаға өз бетінше бара алмайтын басқа жағдайлар.

2.    Сақтандырылушы тәулік бойғы диспетчерлік қызмет арқылы отбасылық дәрігерді аптаның жұмыс күндері жергілікті уақыт бойынша сағат 9.00 - ден 18.00-ге дейінгі кезеңде үйге немесе жұмыс орнына, өзге уақытта Медициналық ассистанстың кезекші дәрігерлерін шақыруға тиіс.

3.    Отбасылық дәрігер шақырту түскен күні Сақтандырылушының үйіне/жұмыс орнына келуге міндетті.

4.    Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруден өткізеді, оның нәтижелері бойынша Сақтанушыға емдеуді тағайындайды. Отбасылық дәрігердің құзыретіне тар маман дәрігерге баруға жолдама беру, зертханалық-аспаптық зерттеу әдістеріне жолдама беру, емдеуге жатқызуға жолдама беру, фирмалық рецептуралық бланкілерде дәрілік препараттарға рецепт жазып беру кіреді.

11.9.  Шұғыл жағдайлар бойынша амбулаториялық-емханалық қызметтерді алу үшін:

1.    Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге белгіленген келу сағаттарында Сақтандырушылардың тізімінде көрсетілген мекен-жайларға баруы керек. Сақтандырылушы жұмыс уақытынан және демалыс күндерінен тыс уақытта медициналық пластикада көрсетілген телефон нөмірі бойынша Медициналық Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметі арқылы жедел жәрдем шақыруы керек.

2.    Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруді жүзеге асырады. Алғашқы тексеру нәтижелері бойынша отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға өз бетінше диагноз қояды және өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін жағдайларды, сондай-ақ жедел медициналық араласуды қажет ететін жағдайларды жою үшін қажетті іс-шаралар кешенін жүзеге асырады не Сақтандырылушыны (яғни Медициналық ассистанстың фирмалық бланкісіне жолдама жазып) медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерге шұғыл түрде мынадай медициналық қызметтерді алу үшін жібере алады:

·      маман дәрігерінің алғашқы консультациясы;

·      зертханалық-аспаптық зерттеулерді бір рет жүргізу, атап айтқанда: қанның жалпы талдауы (ҚЖТ), несептің жалпы талдауы (ҚЖТ), УДЗ диагностикасы, ЭКГ диагностикасы, рентген диагностикасы;

·      өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін жай-күйді, сондай-ақ дереу медициналық араласуды талап ететін жай-күйді жоюға бағытталған емдеу іс-шараларын/манипуляцияларын жүргізу;

3.    Амбулаториялық жағдайда қолданылатын денсаулық сақтау / төтенше жағдайларды жою үшін шаралар көлемі жеткіліксіз болған жағдайда, Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің Сақтандырушының тізімінен тиісті медициналық ұйымға жолдамасы бойынша жедел ауруханаға жатқызылады.

4.    Жүргізілген медициналық шаралар / манипуляциялар оң нәтиже көрсеткен жағдайда, отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға уақытша еңбекке жарамсыздық парағын (уақытша еңбекке жарамсыздық парағын) ашады.

5.    Шұғыл жағдайдың себебін анықтауға, оның салдарын емдеуге, сондай-ақ уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ұзартуға / жабуға байланысты отбасылық дәрігерлердің, маман дәрігерлердің бірнеше рет консультациясы және одан әрі қажетті зертханалық-диагностикалық зерттеулер медициналық көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек санатында Сақтандырылушыға беріледі. Сақтандыру бағдарламасында бұл санат болмаған жағдайда, Сақтандырылушы аталған қызметтерді өзі төлейді.

11.10. Медициналық көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық қызметтерді алуға:

1.    Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге жазылу үшін Сақтандырушының тізімінде көрсетілген мекен-жайлар бойынша, белгіленген қабылдау сағаттарында немесе Ассистанстиың 24-сағаттық диспетчерлік қызметіне жүгінуі керек.

2.    Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетуді Сақтандырылушының сақтандыру бағдарламасында көзделген тәртіппен және көлемде ұйымдастырады.

3.    Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруден өткізеді. Алғашқы тексерудің нәтижелері бойынша отбасылық дәрігер емделуді өз бетінше тағайындайды немесе қажет болған жағдайда Сақтанушыны келесі медициналық қызметтерді алу үшін медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушылардың тізіміндегі дәрігерлерге жібереді (яғни медициналық көмек бланкісіне жолдама жазады):

·      маман дәрігерлердің кеңестері;

·      зертханалық және аспаптық зерттеулер жүргізу;

·      медициналық шараларды / манипуляцияларды жүргізу;

·      ауруханаға жатқызу;

·      дәрі-дәрмек алу.

4.    Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге медициналық ұйымдарға және дәрігерлерге бару нәтижелері туралы хабарлауға және қорытындылардың, жолдамалардың, зерттеу нәтижелерінің және Сақтандырылушы медициналық қызметтерді алған кезде жасалған өзге де құжаттардың көшірмелерін ұсынуға тиіс.

5.    Барудың барлық нәтижелерін отбасылық дәрігер Сақтандырылушының амбулаториялық картасында жазады және осы мәліметтер негізінде отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға келесіні  жазып береді:

·      тағайындалған медициналық қызметтерді алуға жолдама (рәсімдер, манипуляциялар және т. б.);

·      Сақтандырылушыны дәрілік заттармен қамтамасыз ету үшін негіз болып табылатын дәріқағаз;

6.  Тар маман тағайындаған медициналық қызметтерді/дәрілік заттарды (зерттеулер, дәрілік заттарды сатып алу және т.б.) алуды, сондай-ақ тар маманды қайта қабылдауды Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің жолдамасын/рецептісін алғаннан кейін ғана жүзеге асырады.

7.  Отбасылық дәрігер дәрігерлердің және / немесе медициналық ұйымдардың Сақтандырушылардың тізімінен уақытша еңбекке жарамсыздық парағын (уақытша еңбекке жарамсыздық парағын) беруін қамтамасыз етуге міндетті, олар Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес осы құжаттарды беруге құқылы.

11.11.      Зертханалық-аспаптық зерттеулер қызметтерін ұсыну:

1.    Зертханалық-аспаптық зерттеулер қызметтерін ұсыну сақтандыру бағдарламасында орнын толтырудың осы санаты болған кезде және Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көрсетілген лимиттерге және шарт талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.

2.    Сақтандырылушы белгіленген қабылдау сағаттарында немесе Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметіне Сақтандырушының тізімінде көрсетілген мекенжайлар бойынша отбасылық дәрігердің қабылдауына жазылу үшін отбасылық дәрігерге жүгінуі тиіс.

3.    Отбасылық дәрігер алғашқы қарап-тексеру деректері және/немесе мамандар дәрігерлерін қарап-тексеру нәтижелері негізінде Сақтандырылушыға Сақтандырушының тізімінен ұйымдарға қажетті зертханалық-аспаптық зерттеулерге жолдама жазып береді.

4.    Сақтандырылушының зертханалық-аспаптық зерттеулерден өтуі үшін отбасылық дәрігер жазып берген медициналық ассистанстың фирмалық бланкісіндегі жолдама негіз болып табылады.

5.    Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге зерттеу нәтижелерін ұсынуға міндетті. Ұсынылған нәтижелерді Отбасылық дәрігер Сақтандырылушы амбулаториялық картасында тіркейді.

11.12. Дәрілік заттармен қамтамасыз ету:

1.    Дәрі-дәрмектермен қамтамасыз ету, егер бұл қамту категориясы Сақтандыру бағдарламасында болса және Сақтандырылушының Сақтандыру Бағдарламасында және Шарттың талаптарында айқындалған шектеулерге сәйкес болған жағдайда ғана жүзеге асырылады.

2.    Сақтандырылушыны дәрілік заттармен қамтамасыз етудің негізі отбасылық дәрігер шығарған Медициналық ассистанстың бланкісіндегі дәріқағаз болып табылады.

3.    Дәріқағазды Сақтандырылушы Медициналық ассистанстың дәріханасына, ал медициналық дәріханада қажетті дәрі-дәрмектер болмаған кезде, Сақтандырушының тізіміне енгізілген дәріханалардың біріне ұсынады.

4.    Шұғыл жағдайларда, Сақтандырылушы дәрілік заттарды отбасылық дәрігердің нұсқамасы негізінде кез-келген дәріханада өзінің дәрі-дәрмектерінің шегінде өз бетінше сатып алуға құқылы. Бұл ретте ол жүргізілген шығыстарды өтеу үшін отбасылық дәрігерге көрсетілуге жататын тиісті құжатты (амбулаториялық картадан тағайындау рецептін немесе көшірмесін), сондай-ақ дәрілік заттарды сатып алу фактісін растайтын құжатты (фискалдық кассалық чек пен тауар чегінің түпнұсқалары, берілген дәрі-дәрмектерді көрсете отырып және ұйымның мөрімен) сақтауға міндетті.

5.    Сақтандырылушының 13.4-тармағында көрсетілген жағдайда шеккен шығындарды өтеу осы баптың Медициналық Ассистанс Сақтандырылушының шотына ақша аудару немесе оған қолма-қол беру арқылы жасалады, Сақтандырылушы Медициналық ассистансқа (отбасылық дәрігерге немесе аймақтық көмек өкілі) барлық растайтын құжаттарды ұсынған күннен бастап 20 (жиырма) жұмыс күнінен кешіктірмей.

11.13. Стоматология бойынша қызмет көрсету:

1.  Стоматология бойынша қызмет көрсету сақтандыру бағдарламасында осы санаттағы қамту болған жағдайда және Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көрсетілген лимиттерге және шарт талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.

2.  Стоматологиялық көмек алу үшін Сақтандырылушы Сақтандырушының тізіміне кіретін кез-келген стоматологиялық клиникаға өз бетінше де, тәулік бойы диспетчерлік қызмет/отбасылық дәрігер арқылы да жүгінуге құқылы.

3.  Тар маман-стоматологқа алғаш жүгінген кезде сақтандырылушыға медициналық карта, сондай-ақ тіс формуласы ресімделеді.

4.  Сақтандырылушының тізіміне кірмейтін стоматологиялық клиникаға жүгінуі тек шұғыл жағдайларда ғана мүмкін болады – өткір тіс ауруы кезінде. Бұл ретте Сақтандырылушы өтініш білдіру фактісін растайтын тиісті құжатты (фискалдық кассалық чектің түпнұсқасын, ұйымның мөрімен орындалған жұмыстар актісін (Тапсырыс-наряд)) сақтауға міндетті, олар өтеу үшін отбасылық дәрігерге көрсетілуге тиіс. Бұл жағдайда өтеу жұмсалған шығыстар сомасының 60% - ынан аспайтын мөлшерде, бірақ сақтандыру бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен аспай жүзеге асырылады.

11.14. стационарлық емдеу қызметтерін ұсыну (ауруханаға жатқызу):

Стационарлық көмектің көлемі мен сапасын Медициналық көмектің отбасылық дәрігері бақылайды.

11.14.1 шұғыл көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу

1.    Орындалған:

·      жедел жәрдем дәрігерінің, Медициналық жәрдемге немесе Сақтандырушылар тізіміндегі отбасының / сенімді дәрігердің жолдамасы бойынша;

·      мемлекеттік жедел жәрдем бригадасы;

·      өз бетінше - жолдама алудың объективті мүмкіндігі болмаған кезде, Сақтанушының осы Ереженің 11.1.18 тармағына сәйкес шұғыл ауруханаға жатқызуға құқығы бар.

2.    Сақтандырылушы жедел жәрдем бөліміне қабылданады.

3.    Шұғыл көмек көрсетілгеннен кейін, Сақтандырылушы одан әрі емделуге осы медициналық мекеменің басқа бөлімшелеріне немесе медициналық көмек қызметкерлерінің ұсынысы бойынша басқа медициналық мекемеге ауыстырылуы мүмкін.

4.   Шұғыл көрсеткіштер бойынша өзін-өзі емдеуге жатқызу жағдайында Сақтандырылушы немесе оның өкілі кейіннен осы Ережелердің 12.1-тармағында көрсетілген растайтын құжаттарды ұсына отырып, емдеуге жатқызуды дербес төлейді. Сақтандырушы шығындарды шеккен шығындардың 100% аспайтын мөлшерде, бірақ сақтандыру Бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен асырмай өтейді.

11.14.2. жоспарлы көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу

1.    Сақтандырылушы медициналық пластикалық картада көрсетілген телефон нөмірі бойынша отбасылық дәрігерге немесе Сақтандырушының тізіміндегі сенімді дәрігерлерге хабарласуы керек.

2.    Отбасылық дәрігер Сақтандырушының алғашқы тексеруден өткізеді, оның нәтижелері бойынша ол ауруханаға жатқызу қажеттілігін отбасылық дәрігер шеше алатын болса, Сақтандырылушыны ауруханаға жатқызуға жолдама береді немесе ауруханаға жатқызу қажеттілігі туралы мәселені шешу үшін Сақтанушыны маман дәрігерге жібереді.

3.    Маман дәрігер Сақтанушыны тексереді, қажет болған жағдайда ауруханаға жатқызады, Сақтандырылушыға тиісті ұсыныс береді немесе амбулаториялық картасында жазба енгізеді.

4.    Арнайы дәрігердің пікірі бойынша отбасылық дәрігер Медициналық Ассистанстың бланкінде Сақтандырылушының тізіміне енгізілген медициналық ұйымға Сақтанушыны ауруханаға жатқызуға жолдама жазады.

5.    Cтационарлық емдеу үшін медициналық ұйымды таңдау құқығы медициналық Ассистанстың өкілінде қалады.

6.    Жоспарлы ауруханаға жатқызудың қажеттілігі мен шешімін, сондай-ақ Сақтандырылушыны ауруханаға жоспарлы түрде жатқызуға байланысты барлық мәселелерді Медициналық ассистанстың отбасылық дәрігері шешеді.

7.    Сақтандырушы ауруханаға жатқызуға тікелей себеп болған ауруды емдеуге байланысты шығындарды өтейді.

11.15. Вакцинация қызметтерін ұсыну:

1.    Вакцинациялау бойынша қызметтерді ұсыну Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында жабудың осы санаты болған кезде жүзеге асырылады.

2.    Тұмауға қарсы Вакцинация аймақтағы эпидемиологиялық жағдайға сәйкес жүзеге асырылады. Вакцинаны таңдауды Медициналық ассистанстың мамандары жүзеге асырады.

3.    Медициналық ассистанстың өтініші бойынша Сақтанушының жауапты тұлғасы электрондық түрде немесе қағаз тасығышта вакцинациялауға жататын Сақтандырылушының тізімін ұсынады.

4.    Вакцинацияны жүргізу күні мен орны медициналық Ассистанс өкілі мен Сақтанушының ресми өкілі арасында қосымша келісіледі.

5.    Бір мекен-жайда орналасқан 15 (он бес) астам Сақтандырылушыға бір реттік вакцина егілген жағдайда, кеңседе вакцинациялауға болады.

11.16. 0-75у нысаны бойынша немесе Ұлттық экономика министрлігінің бұйрықтарына сәйкес сақтандыру бағдарламасында көрсетілген міндетті медициналық қарап-тексеруді жүргізу:

1)  Міндетті медициналық қарап-тексеру қызметтерін ұсыну сақтандырылушының сақтандыру бағдарламасында қамтудың осы санаты болған кезде ғана жүзеге асырылады;

2)  Егер сақтандыру бағдарламасында 0-75У нысаны бойынша Медициналық профилактикалық қарап-тексеру көрсетілген жағдайда, Сақтанушы Ассистанс ұсынған нысанға сәйкес медициналық қарап-тексеруге жататын адамдардың тізімін медициналық Ассистансқа ұсынуға тиіс;

3)  егер сақтандыру бағдарламасында денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығы бойынша міндетті профилактикалық тексеру көрсетілген жағдайда, Сақтанушының ресми өкілі Мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызметтің (МеСЭҚ) мемлекеттік органдарына МеСЭҚ бекіткен нысанға сәйкес міндетті медициналық қарап-тексеруге жататын адамдардың тізімдерін ұсынуға тиіс;

4)  МеСЭҚ тізімдерді келіседі, қажетті дәрігер-мамандардың тізбесін, Сақтанушының қолданыстағы өндірістік факторларының ерекшелігін ескере отырып, зертханалық және басқа да зерттеулердің түрі мен көлемін айқындайды және бекітеді;

5)  дәрігер-мамандардың тізбесін, зертханалық және басқа да зерттеулердің түрі мен көлемін көрсете отырып, медициналық қарап-тексеруге жататын адамдардың тізімдеріне МеСЭҚ пен Сақтанушы қол қойып, бекітуі тиіс;

6)  Сақтанушының ресми өкілі міндетті медициналық қарап-тексеруге жататын сақтандырылған адамдардың бекітілген тізімдерінің түпнұсқаларын қағаз жеткізгіштегі медициналық Ассистанс өкіліне береді

7)  медициналық қарап-тексеруді жүргізу күні мен орны медициналық Ассистанс өкілі мен Сақтанушының ресми өкілі арасында жеке тәртіппен келісіледі, бірақ Алматы мен Атырау бойынша сұрау салу бір жұмыс күнінен кешіктірілмей, яғни медициналық қарап-тексеруді жүргізудің болжамды күніне дейін кемінде 24 сағат бұрын, ал қалған өңірлер бойынша 15 күнтізбелік күн бұрын жасалады медициналық тексеруді жүргізудің болжамды күніне дейінгі күндер;

8)  міндетті медициналық қарап-тексеруді жүргізу нәтижелері бойынша қорытынды акт ресімделеді, ол Сақтанушының ресми өкіліне түпнұсқада қағаз жеткізгіште беріледі.

11.17. Медициналық ұйымдарда медициналық қызметтерді Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерден отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз алуға жол беріледі.

1.    Егер медициналық ұйымдар ұсынған құжаттардан Сақтандырылушының жолдама алу үшін отбасылық дәрігерге объективті мүмкіндігі болмағаны анықталса:

а)   денсаулық жағдайы бойынша (мысалы: шұғыл көмек көрсету қажеттілігі (ауруханаға жатқызуды болдырмау);

б)  аумақтық қашықтығы бойынша (мысалы: елді мекенде отбасылық дәрігердің/медициналық үйлестірушінің болмауы).

2.    Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз Медициналық қызметке жүгінген сәттен бастап 24 сағат ішінде отбасылық дәрігерден жолдама алу мақсатында Ассистанттың тәулік бойғы диспетчерлік қызметін хабардар етуге міндетті.

3.    Сақтандырылушы Ассистанстың тәулік бойы диспетчерлік қызметіне, яғни медициналық қызметке жүгінген сәттен бастап 24 сағаттан кешіктірмей уақтылы хабарламаған жағдайда, Сақтандырылушы және/немесе Сақтандырылушының туыстары бұл туралы Сақтандырылушыға медициналық қызметтерді ала бастаған күннен бастап 5(бес) жұмыс күнінен кешіктірмей медициналық Ассистансқа жазбаша нысанда хабарлауға тиіс. Сақтандырылушы алынған медициналық қызметтерді өзі төлейді.

4.11.17-тармақта көрсетілген жағдайда сақтандырылушы жүргізген шығыстардың өтемақысы., осы баптың 3-тармағы) медициналық Ассистанс сақтанушының шотына ақша аудару жолымен жүргізеді немесе оған қолма-қол ақшамен береді. Бұл жағдайда өтеу мөлшері бойынша жүзеге асырылады:

-     келтірілген шығындардың 60% - ынан аспайды, бірақ сақтандыру Бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен аспауы керек;

11.18. Сақтандырылушының тізімінде көрсетілмеген медициналық ұйымдарға жүгінуіне жол беріледі:

1.    Отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырылушының медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерде (қажетті мамандардың, аппаратураның және т.б. болмауы) медициналық Ассистанстың тәулік бойы жұмыс істейтін диспетчерлік қызметімен келісу бойынша Медициналық қызметтерді объективті түрде алуы мүмкін болмаған кезде Сақтандырылушы алынған медициналық қызметтерді өзі төлейді.

2.    Осы Шарттың 11.18.-тармағында көрсетілген жағдайда Сақтандырылушы жүргізген шығындарды өтеу медициналық Ассистанс Сақтандырылушының шотына ақша аудару арқылы жүргізеді немесе оған қолма-қол ақшамен беріледі. Бұл жағдайда өтеу жұмсалған шығындардың 100% мөлшерінде жүзеге асырылады, бірақ сақтандыру бағдарламасында белгіленген лимиттен аспайды.

11.19. Сақтандырылушының Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын ерікті сақтандыру шартын ресімдеуі.

1)     Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру Шарты Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында өтеудің осы санаты болған жағдайда ресімделеді;

2)     Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру Шартын ресімдеу үшін Сақтандырылушы № 5 Қосымшаны (Сақтанушының Қазақстан Республикасының аумағына шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру шартын жасасуға арналған өтінішінің нысаны) толтырып, Сақтанушының жауапты тұлғасы арқылы Сақтандырушыға жіберуге тиіс.

3)     Сақтандырушы Шартқа № 5 қосымшада белгіленген нысан бойынша Сақтанушының жазбаша өтінішін алған күннен бастап 3 (үш) жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын ерікті сақтандыру Шартын ресімдейді.

12. Сақтандыру жағдайының басталғанын және шығындардың мөлшерін растайтын құжаттар тізімі

12.1. Сақтандыру жағдайының басталу фактісі мен шығындардың мөлшерін растайтын құжаттар:

1)  түпнұсқалары: жедел жәрдем қызметінің сигналдық парағы; медициналық қорытынды, стационарлық/амбулаториялық науқастың медициналық картасынан үзінді көшірме, калькуляциялық парақ, стоматология бойынша тапсырыс-наряд, Сақтандырылушының медициналық қызметтерді алғанын, медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізімінен дәрігерлерден медициналық қызметтерді алудың объективті мүмкін еместігін растайтын рецепт;

2)  әр препараттың атауы, медициналық қызметкерлердің тағайындалуы, олардың саны мен құны көрсетілген фискалдық қолхаттар мен сату түбіртектерінің (шот-фактуралар, төлемге арналған түбіртектер) түпнұсқалары.

3)  жеке куәліктің көшірмесі (ЖСН көрсетілген), немесе паспорттың көшірмесі (шетел азаматтары үшін медициналық пластикалық картаның көшірмесі).

4)  банк шотының нөмірі, Iban нөмірі, банк картасының көшірмесі.

13. Сақтандыру төлемін жүзеге асырудың тәртібі мен талаптары

13.1. Көрсетілген медициналық көмектің құнын төлеу Сақтандырушы сақтандыру төлемдерінің сомасын Ассистанстың банктік шотына ай сайын аудару арқылы жүргізіледі. Шартта көзделген медициналық қызметтерге дербес ақы төленген жағдайда – Сақтанушыға не Сақтандырылушыға не Пайда алушыға.

13.2. Аударым Сақтандырушының тізімінен Ассистанстан көрсетілген қызметтердің тізбесі, олардың құны және Сақтандырылушыларға көрсетілген барлық қызметтер бойынша бір айда шеккен шығындардың жалпы сомасы көрсетілген шотты алғаннан кейін жүргізіледі. Сақтандырушы алынған шоттарды талдайды, оған енгізілген қызметтердің Бағдарлама шеңберінде өзі жауапты болатын сақтандыру қызметтерінің тізбесіне сәйкестігін салыстырып тексереді және шотта әрбір қызмет құнының дұрыс көрсетілуін тексереді.

13.3. Егер көрсетілген медициналық жәрдем Сақтанушы (Сақтандырылушы) таңдаған бағдарлама шеңберінен тыс болса, онда көрсетілген медициналық көмек үшін төлемді Сақтанушы (Сақтандырылушы) Ассистанс ұсынған шот бойынша дербес жүргізеді.

13.4. Сақтандыру жағдайының басталуын, сондай-ақ оларға келтірілген зиянның мөлшерін дәлелдеу ҚР АК 817-бабының 4-тармағына сәйкес Сақтанушыға (Сақтандырылушыға) және Пайда алушыға жүктеледі.

13.5.Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырғаннан кейін Шарт бойынша сақтандыру сомасы (Сақтандырушының жауапкершілік лимиті) келесі құжаттардың негізінде азайтылады:

1)  медициналық қызмет көрсету, емдеу және дәрілік препараттар үшін шоттар;

2)  Сақтандырушының жедел медициналық көмек бригадасының шығу кестелері;

3)  сақтандыру жағдайлары басталған кезде Сақтандырылушының стационарда болғаны үшін шоттар.

14. Сақтандыру төлемі немесе сақтандыру төлемін төлеуден бас тарту туралы шешім қабылдау мерзімі

14.1. Сақтандырушы шешім қабылдау үшін барлық қажетті құжаттарды алғаннан кейін, жиырма күн ішінде немесе тараптардың келісімімен белгіленген мерзімде сақтандыру төлемі туралы немесе сақтандыру төлемінен бас тарту туралы шешім қабылдайды, бұл туралы Сақтанушыға (Сақтандырылушы) хабарлайды.

14.2. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жасау туралы шешім қабылданғаннан кейін 20 (жиырма) жұмыс күні ішінде немесе тараптардың келісімімен белгіленген мерзімде сақтандыру төлемін жүзеге асырады.

14.3. Сақтандырушы уақтылы сақтандыру төлемдері үшін Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 353-бабына сәйкес жауап береді.

Егер Сақтандырушы сақтандыру төлемінен бас тарту туралы шешім қабылдаса, ол бас тарту себебін негіздеп дәлелдейді.

14.4. Медициналық қызметке ақы төлеуден бас тарту туралы шешімді Сақтандырушының сарапшысы Ассистанстың қорытындысы мен Шарттың талаптары негізінде қабылдайды.

14.5. Сақтандырылушы Сақтандырушының медициналық қызметтерге ақы төлеуден бас тартуымен келіспеген жағдайда, бас тартуға Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген тәртіппен сот тәртібімен шағым жасалуы мүмкін.

14.6. Егер Сақтандырушы хабар-ошарсыз кетті деп танылса, сақтандыру төлемі жасалмайды.

14.7. Сақтандырушы сақтандыру төлемін төлеуден бас тартуға құқылы, егер Сақтанушы (Сақтандырылушы):

1)  Шарт жасасқан кезде Сақтандырылушының денсаулығы туралы бұрмаланған ақпаратты алдын-ала хабарлаған;

2)  сақтандыру жағдайы туралы шұғыл хабарламаған;

3)  жазатайым оқиғаның себептерін, сипатын және оның басталған нәтижемен байланысын анықтау үшін қажетті құжаттар мен мәліметтерді заңдарда белгіленген тәртіппен ұсыну мүмкіндігіне ие болса, бірақ Шартта белгіленген мерзімде табыс етпесе немесе көрінеу жалған дәлелдемелер ұсынса;

4)  медициналық көмекті алу үшін өзінің медициналық картасын басқа адамдарға берген.

14.8. Сақтандырушы Ассистансқа (Сақтанушыға / Сақтандырылушыға / Пайда алушыға) осы Ережелердің 4-тармағында көрсетілген ауруларға және / немесе олардың асқынуларына байланысты медициналық қызметтер шығындарын өтемеуге құқылы.

14.9. Сақтандырушының, Сақтандырылушыға көрсетілген медициналық қызметтер үшін төлем жасамауға құқығы бар, егер:

1)  егер Шартта өзгеше көзделмесе, олар Сақтандырылушының бастамасымен Шартта көрсетілмеген медициналық мекемелерде алынған;

2)  Сақтандырылушыларды ауруханаға жатқызуды және стационарлық емдеуді көздейтін жағдайлар бойынша сақтандыру кезінде, егер ол емдеуші дәрігердің нұсқауларын орындамаған немесе емдеуші дәрігер анықтаған стационар режимін бұзған жағдайда. Бұл жағдайда тәуліктік өтемақыдан бас тарту туралы шешімді Сақтандырушының сараптама комиссиясы медициналық мекеменің қорытындысы негізінде қабылдайды.

15. Шартты тоқтату талаптары

15.1. Шарт келесі жағдайларда тоқтатылады:

Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексінде көзделген міндеттемелерді тоқтатудың жалпы негіздерінен басқа, шарт мынадай жағдайларда мерзімінен бұрын тоқтатылады:

1)  сақтандыру объектісі өмір сүруін тоқтатқан кезде;

2)  Сақтанушы болып табылмайтын сақтанушы ауыстырылмаған кезде қайтыс болған (Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 815-бабының 8-тармағы);

3)  егер сақтандырушы сақтанушыны ауыстыруға қарсылық білдірсе, ал шартта немесе Қазақстан Республикасының заңнамалық актілерінде өзгеше белгіленбесе, Сақтанушы мүліктік сақтандыру объектісін иеліктен шығарғанда (Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 836-бабының 1-тармағы);

4)  сақтандыру жағдайының туындау мүмкіндігі жойылып, сақтандыру тәуекелінің болуы сақтандыру жағдайынан өзгеше мән-жайлар бойынша тоқтатылған кезде

5)  "сақтандыру қызметі туралы"Қазақстан Республикасының Заңында көзделген жағдайларды қоспағанда, сақтандырушыны мәжбүрлеп тарату туралы сот шешімі заңды күшіне енген;

6)  сақтандырушы Қазақстан Республикасының заңнамалық актілерінде көзделген тәртіппен ресімдеген Шартқа енгізілген шарттар мен мәліметтердің өзгеруі

7)  "сақтандыру қызметі туралы" Қазақстан Республикасының Заңында көзделген жағдайларда;

8)  Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасында көзделген өзге де жағдайлар.

15.1.1. Көрсетілген жағдайларда шарт шартты тоқтату үшін негіз ретінде көзделген мән-жайлар туындаған кезден бастап тоқтатылды деп есептеледі, бұл туралы мүдделі Тарап басқа біреуді дереу хабардар етуге тиіс.  Сақтанушы осы тармақта көзделген бұзу негіздері бойынша растайтын құжаттарды ұсынуға міндетті.

15.1.2.Егер Қазақстан Республикасының заңдарында және сақтандыру шартында өзгеше көзделмесе, сақтанушы шарттан кез келген уақытта бас тартуға құқылы.

15.2.15.1-тармақтарда көзделген міндеттемелерді тоқтату негіздерін қоспағанда. осы Қағидалардың, сондай-ақ Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген шартты мерзімінен бұрын тоқтату негіздерінің шарты мынадай жағдайларда мерзімінен бұрын тоқтатылады:

1)  Сақтандырушының шарт бойынша сақтандыру сомасы мөлшерінде сақтандыру төлемін (сақтандыру төлемдерін) жүзеге асыруы.

15.3. Сақтандырушы сақтанушыға хабарлама жіберу арқылы шарттан біржақты тәртіппен бас тартуға құқылы:

1)  сақтанушының сақтандыру сыйлықақысын немесе сақтандыру сыйлықақысын бөліп-бөліп төлеу кезінде кезекті сақтандыру жарнасын төлемеуі;

2)  сақтанушы сақтандырушыға шарт жасасу кезінде өзіне белгілі болған елеулі өзгерістер туралы хабарлау міндетін орындамаған жағдайда, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі әсер етуі мүмкін болса не Сақтанушы шарт талаптарының өзгеруіне немесе сақтандыру сыйлықақысының қосымша ақысына тәуекел дәрежесінің ұлғаюына мөлшерлес қарсылық білдірсе;

3)  Сақтанушының Шарт талаптарын орындамауы немесе тиісінше орындамауы;

4)  сақтандырылушыға шарт бойынша Медициналық қызметтер алу мақсатында медициналық карточканы басқа тұлғаға беру.

15.4. Шарт тараптардың келісімі бойынша да бұзылуы мүмкін.

15.5. Шарттан бас тартудың және мерзімінен бұрын тоқтатудың салдары:

15.5.1. 15.1-тармақта көзделген мән-жайлар бойынша шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған кезде. сақтандырушы сақтанушыға Шарттың қолданылу мерзімі өтпеген кезең үшін өзі төлеген сақтандыру сыйлықақысын сақтандыру сыйлықақысының жалпы сомасының 35% - % құрайтын істі жүргізуге жұмсалған шығыстарды шегергенде, сондай-ақ шарт бойынша жүргізілген сақтандыру төлемдерін шегергенде қайтарады. Сақтандырушы таратылған кезде сақтандыру сыйлықақыларын (жарналарын) қайтару Қазақстан Республикасының сақтандыру және сақтандыру қызметі туралы заңнамасында белгіленген кредиторлардың талаптарын қанағаттандыру кезектілігіне сәйкес жүзеге асырылады;

15.5.2. 15.2-тармақтарда санамаланған негіздер бойынша мерзімінен бұрын тоқтатылған кезде. және 15.3. сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы не сақтандыру жарналары қайтарылмайды;

15.5.3. Сақтанушы-жеке тұлға шарттан бас тартқан кезде, ол жасалған күннен бастап күнтізбелік он төрт күн ішінде сақтандырушы сақтанушы-жеке тұлғаға сақтандыру сыйлықақысының (сақтандыру жарналарының) бір бөлігін шегергенде алынған (алынған) сақтандыру сыйлықақысын (сақтандыру жарналарын) сақтандыру қолданылған уақытқа және Шартты бұзуға байланысты шығындарға барабар қайтаруға міндетті, олар алынған (алынған) сақтандыру сыйлықақысының (сақтандыру сыйлықақыларының) 10% құрайды.

Сақтанушы шарттан бас тартқан кезде, Егер бұл 15.1-тармақта көрсетілген мән-жайларға байланысты болмаса. Қазақстан Республикасы Азаматтық Кодексінің 841-бабы 1-тармағының бірінші бөлігінде, сондай-ақ осы тармақтың бірінші бөлігінде сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы не сақтандыру жарналары қайтарылуға жатпайды.

15.5.4. Шарттың мерзімінен бұрын тоқтатылуы Сақтандырушының кінәсінен оның талаптарының орындалмауынан туындаған жағдайларда, соңғысы сақтанушыға өзі төлеген сақтандыру сыйлықақысын не сақтандыру жарналарын толығымен қайтаруға міндетті.

15.5.5.  Шарттың мерзімінен бұрын тоқтатылуы Сақтанушының кінәсінен оның талаптарының орындалмауынан/ тиісінше орындалмауынан туындаған жағдайларда сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы не сақтандыру жарналары қайтарылуға жатпайды.

15.6.  15.1.2-тармақта көрсетілген негіздер бойынша шарт., 15.4. тараптар шартты тоқтату туралы келісімге қол қойған күннен бастап немесе соттың тиісті шешімі күшіне енген күннен бастап (егер дау сот тәртібімен шешілсе), бұл ретте шартты бұзу ниеті туралы бастамашы Тарап екінші Тарапты Шартты бұзудың болжамды күніне дейін кемінде күнтізбелік 7 күн бұрын хабардар етуге міндетті деп есептеледі.

15.7.  Сақтанушының талабы бойынша шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған жағдайда, егер Сақтанушының талаптары Сақтандырушының Шарт талаптарын орындамауына немесе тиісінше орындамауына байланысты болса, онда соңғысы өзі төлеген сақтандыру сыйлықақыларын сақтанушыға толығымен қайтарады.

15.8.  Шартты тоқтатудың өзге тәртібі мен талаптары сақтандыру шартында белгіленуі мүмкін.

15.9.  Тараптардың келісімі бойынша шарт тараптардың бірі бұл туралы шарт тоқтатылған және сақтандыру сыйлықақысы төленген күнге дейін күнтізбелік 30 (отыз) күн бұрын хабарлаған жағдайда келесі мерзімге ұзартылуы мүмкін.

16. Қосымша шарттар

16.1. Ережелерге сәйкес жасалған Шартқа Сақтандырушы Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін қосымша шарттарды (сақтандыру ескертпелерін, анықтамалар, ерекшеліктер және т.б.) енгізе алады.

16.2. Өзінің қолымен Сақтанушы Сақтандырушының немесе үшінші тұлғаның “Дербес деректер және олардың қорғанысы туралы”  №94-V  ҚР Заңына сәйкес Сақтанушының, Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауға, өңдеуге, сақтауға және таратуға өзінің келісімін және Сақтандырылушының (пайда алушының) келісімін, келесі келісімді қоса отырып, растайды:

1)  “Мемлекеттік несие бюросы” акционерлік қоғамынан (әрі қарай – Бюро) Сақтандырушының  деректерді алуына;

2)  Бюроның мемлекеттік деректер қоры иеленушілерінің Сақтанушы (Cақтандырылушы, Пайда алушы) туралы ақпаратты тікелей немесе үшінші тұлғалар арқылы беруіне;

3)  Қазақстан Республикасы Үкіметінің шешімі бойынша Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес мемлекеттік қызметтер көрсету жөніндегі қызметті жүзеге асыратын заңды тұлғаның Сақтанушы, Cақтандырылушы (Пайда алушы) туралы қолда бар және болашақта келіп түсетін ақпаратты Бюроға және Бюро арқылы Сақтандырушыға беруіне;

4)  дербес деректерді трансшекаралық таратуға және дербес деректерді үшінші тұлғаларға таратуға;

5)  сақтандырушы қызметінің мақсаттарын тұтастай іске асыру үшін Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 830-бабының 4-тармағына сәйкес Сақтандырушының аффилиирленген тұлғаларына Сақтандырушының сақтандыру құпиясын ашуға құқылы.

16.3. Дербес деректерді сақтау мерзімін Cақтандырушы дербес деректерді одан әрі сақтау қажеттілігі өткенге дейін айқындайды. Дербес деректерді пайдалану Cақтандырушы не үшінші тұлға Шарттың және / немесе Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын орындау мақсатында, сондай-ақ жалпы Cақтандырушы қызметінің мақсаттарын іске асыру үшін жүзеге асырылады.

16.4. Сақтанушы Cақтандырылушыдан (Пайда алушыдан) Сақтандырушының не үшінші тұлғаның Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауына және өңдеуіне,  1)-5) 16.2. т. санамаланған келісімді қоса алғанда, жазбаша келісімді талап етуге міндетті.

16.5. Сақтанушы 1)-5) 16.2. т-да санамаланған келісімді қоса алғанда, Сақтандырушының не үшінші тұлғаның Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауына және өңдеуіне Сақтандырылушының (Пайда алушының) келісімінің жоқтығы үшін жауапты болады.

17. Дауларды шешу тәртібі

17.1. Осы Шарттан немесе оған байланысты туындайтын кез келген даулар және/немесе келіспеушіліктер келіссөздер арқылы шешіледі.

17.2. Егер Тараптар келісімге қол жеткізбесе, даулар және/немесе келіспеушіліктер Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасының талаптарына сәйкес Қазақстан Республикасының сотында қаралуға және шешілуге жатады.