С изменениями от 22.04.2022г.
С изменениями от 09.06.2022г.
С изменениями от 08.09.2022г.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. На условиях настоящих Правил медицинского страхования для лиц, въезжающих на территорию Республики Казахстан и граждан Республики Казахстан с целью туризма по Казахстану (далее – «Правила») Акционерное Общество «Страховая Компания «НОМАД Иншуранс», именуемое в дальнейшем «Страховщик», заключает договоры добровольного медицинского страхования для лиц, въезжающих на территорию Республики Казахстан и граждан Республики Казахстан с целью туризма по Казахстану (далее – «Договор»).
1.2. В настоящих Правилах употребляются следующие понятия и термины:
1) Ассистанс – сервисная компания, координирующая организацию медицинских, транспортных, информационных и других сервисных услуг Страхователю (Застрахованному) в случае наступления страхового события.
2) Внезапное заболевание – острое и неожиданное расстройство здоровья лица, возникшее в период действия страховой защиты, требующее срочного медицинского вмешательства с целью предотвращения дальнейшего ущерба здоровью или угрозы жизни Застрахованного.
3) Экстренное медицинское состояние – состояние, требующие немедленного проведения лечебного мероприятия в связи с наличием непосредственной угрозы жизни больного;
4) Страховой случай – фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное и непреднамеренное событие, с наступлением которого договор страхования предусматривает осуществление страховой выплаты в связи с заболеваниями в периоде острого состояния, экстренных и неотложных состояниях.
5) Эвакуация – транспортировка застрахованного лица специально оборудованным транспортом и с медицинским сопровождением до ближайшего места, где возможно оказание первой медицинской помощи, в случае, когда экстренная медицинская помощь не может быть оказана в местных условиях.
6) Экстренное стационарное лечение – медикаментозное, при необходимости хирургическое вмешательство, направленные на снятие острого медицинского состояния до снятия угрозы жизни
7) Репатриация - организация Ассистансом транспортировки тела умершего Застрахованного до ближайшего к месту захоронения аэропорта в Республике Казахстан либо стране, гражданство которой Застрахованный имел при жизни.
2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
2.1 Объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с компенсацией расходов, вызванных его обращением в медицинское учреждение во время пребывания на территории РК за услугами (помощью), предусмотренными настоящими Правилами.
3. СТРАХОВАЯ СУММА. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ. ФРАНШИЗА.
3.1. Страховая сумма - максимальная денежная сумма, определенная договором, в пределах которой Страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии и максимальная величина обязательств страховщика по договору.
3.1.1. Дополнительно к общей страховой сумме устанавливаются страховые суммы по отдельному риску (виду услуг) или группе рисков (нескольких видов услуг).
3.1.2. Если расходы на услуги, предусмотренные договором страхования превысили установленную страховую сумму и/или страховую сумму по отдельному риску/группе рисков, страхователь (застрахованный) самостоятельно покрывает часть расходов, превышающую страховую сумму или страховую сумму по отдельному риску/группе рисков.
3.2. Франшиза - освобождение страховщика от возмещения ущерба, не превышающего определенного размера.
3.2.1. Установление франшизы и определение ее размера осуществляется по соглашению сторон при заключении договора. Размер франшизы может выражаться в процентном отношении к страховой сумме или в абсолютной величине. Франшиза может быть предусмотрена как в целом по пакету рисков, так и отдельно по определенным рискам.
3.2.2. Франшиза может быть условная или безусловная.
1) При установлении в Договоре условной франшизы Страховщик освобождается от ответственности за убыток, если его размер не превышает размер франшизы, и убыток подлежит возмещению полностью, если его размер превышает размер франшизы.
2) При установлении в Договоре безусловной франшизы из суммы, подлежащей выплате, Страховщиком в соответствии с условиями Договора вычитается сумма безусловной франшизы.
3.3. Страховая премия - сумма денег, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику за принятие последним обязательств произвести страховую выплату Страхователю (выгодоприобретателю) в размере, определенном Договором.
3.3.1. Страховая премия исчисляется Страховщиком за весь срок страхования, исходя из рисков, подлежащих страхованию, размера страховой суммы, базовых тарифных ставок и поправочных (повышающих и понижающих) коэффициентов к ним (Приложение №1 к настоящим Правилам) с учетом конкретных условий страхования: возраста Застрахованного, количества человек, застрахованных по Договору страхования, цели поездки, длительности поездки, занятия Застрахованным различными видами спорта и других факторов, имеющих существенное значение для определения степени риска.
3.3.2. Страховая премия по Договору страхования уплачивается Страхователем единовременно, разовым платежом за весь срок страхования. Оплата страховой премии производиться не позднее даты начала действия Договора страхования, если иной порядок не установлен условиями Договора страхования.
3.3.3. В случае неуплаты страховой премии в срок, предусмотренный условиями Договора, Договор страхования считается не вступившим в силу, а Страховщик освобождается от обязанности осуществлять страховые выплаты.
3.3.4. Днем уплаты страховой премии (страхового взноса) считается дата поступления денежных средств на банковский счет или в кассу Страховщика.
4. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
4.1. Страховым случаем признается событие, связанное с расходами Страхователя/Застрахованного на получение медицинской помощи в случае его внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших в период действия договора.
4.2. Событие, рассматриваемое в качестве страхового случая, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
4.3. Доказательство факта наступления страхового случая, а также причиненных им убытков лежит на Застрахованном;
4.4. Страховщик возмещает расходы, связанные с:
1) расходами на неотложную медицинскую помощь в амбулаторном порядке (первичный осмотр врача, диагностические мероприятия, необходимые для установления диагноза, лекарственные препараты, применяемые во время приема врача, повторные осмотры с учетом экстренности состояния, но не более 2х);
2) расходами на экстренную госпитализацию в палату стандартного типа не более 5 (пяти) койко-дней со дня наступления страхового случая за весь период действия Договора (консультации специалистов и обследования по основному заболеванию, экстренное хирургическое и/или медикаментозное лечение);
3) расходами на экстренную стоматологическую помощь на сумму, не превышающую 15 000 (пятнадцать тысяч) тенге по обращениям, связанным с острой зубной болью, острым болевым синдромом в результате гнойно-воспалительных заболеваний в полости рта, а также в результате травматического повреждения при несчастном случае;
4) беременностью - в случае неожиданных осложнений (кровотечений и пр.), требующих неотложного медицинского вмешательства, при сроке беременности, не превышающем 12 недель;
5) травмами (осмотр, рентген, гипсовая иммобилизация). Травмами, полученными во время тренировок, соревнований при занятии профессиональным спортом, при обязательном условии уплаты страховой премии с учетом коэффициента риска;
6)расходами на транспортировку/эвакуацию с места происшествия в медицинское учреждение/ до ближайшего места, где возможно оказание первой медицинской помощи– в случае, когда экстренная медицинская помощь не может быть оказана в местных условиях,
7)расходами на репатриацию – страховщик берет на себя обязательства по оплате расходов на гроб, соответствующий требованиям для транспортировки, расходами по организации и транспортировке останков в аэропорт, наиболее близкий к предполагаемому месту захоронения в стране, где ранее проживал застрахованный.
5. СРОК И ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
5.1. Срок страхования устанавливается договором страхования и является периодом действия страховой защиты.
5.2. Договор вступает в силу со дня, указанного в договоре, без известных и заявленных убытков при условии оплаты Страхователем страховой премии в полном размере, оговоренном в Договоре.
5.3. Договор страхования действует на территории Республики Казахстан.
6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
6.1. Основанием для заключения Договора является устное или письменное заявление Страхователя.
6.2. Договор заключается в письменной форме, путем составления и подписания сторонами договора страхования, а также может быть оформлен электронно не нарушая требования действующего законодательства.
6.3. При заключении Договора, Страхователь обязан сообщить Страховщику все известные Страхователю (Застрахованному) обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.
6.4. Договор заключается без предварительного медицинского освидетельствования Застрахованного. По требованию Страховщика Застрахованный должен заполнить опросный лист по форме (заявление-анкета), предложенной Страховщиком.
6.5. Информация, которая поступила к Страховщику в результате проверки состояния здоровья, является строго конфиденциальной. Однако Страховщик имеет право передавать перестраховщику или другому страховщику в необходимых объемах данные о Застрахованном для оценки степени риска и для оформления договора перестрахования, сострахования. Передача Ассистансу данных о Застрахованном допускается только в той мере, в какой это необходимо для целей страхования.
7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
7.1. Страховщик вправе:
1) проверять предоставленную Страхователем информацию и документы, а также выполнение Страхователем требований и условий Договора;
2) по получении уведомления об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска потребовать изменения условий Договора или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска;
3) потребовать расторжения Договора при невыполнении Страхователем обязанности сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, либо если Страхователь возражает против изменения условий Договора или доплаты страховой премии соразмерно увеличению степени риска;
4) потребовать прохождения Застрахованным медицинского освидетельствования на наличие алкоголя/наркотических веществ в случае подозрения на алкогольное/наркотическое опьянение Застрахованного во время наступления страхового случая. В случае установления факта алкогольного/наркотического опьянения, а также в случае отказа, Застрахованного от прохождения медицинского освидетельствования – отказать в осуществление страховой выплаты.
5) самостоятельно выяснять причины и обстоятельства события, имеющего признаки страхового случая, в том числе запрашивать, документы, подтверждающие факт наступления страхового случая и размер причиненного ущерба, у соответствующих государственных органов, правоохранительных органов, медицинских учреждений, туристических агентств/операторов, других предприятий, учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, исходя и в соответствии с их компетенцией;
6) требовать от Страхователя/Застрахованного информацию/документы, необходимые для установления факта страхового случая, обстоятельств его наступления;
7) отказать в осуществлении страховой выплаты полностью или частично по основаниям, предусмотренным настоящими Правилами;
8) Страховщик имеет право на передачу сведений о Застрахованном, Выгодоприобретателе, относящиеся к персональным данным, страховой тайне согласно статье 830 ГК РК, Ассистансу для выполнения страховщиком своих обязательств по договору;
9) приостановить осуществление страховой выплаты на срок до 30 (тридцати) календарных дней при установлении (выявлении) признаков недобросовестного поведения Страхователя согласно Закону Республики Казахстан «О страховой деятельности» с направлением уведомления о приостановлении страховой выплаты страхователю (выгодоприобретателю), с указанием о проведении соответствующей проверки не позднее дня, следующего за днем приостановления.
7.2. Страховщик обязан:
1) ознакомить страхователя с Правилами страхования и по его требованию представить (направить) копию;
2) обеспечить тайну страхования в соответствии со статьями 828 и 830 ГК РК;
3) в случае непредставления Страхователем/Застрахованным/Выгодоприобретателем документов, предусмотренных п.9.2. раздела 9 настоящих Правил страхования, незамедлительно, но не позднее 5 (пяти) рабочих дней, письменно уведомить его о недостающих документах;
4) осуществить страховую выплату Страхователю или Застрахованному, или Выгодоприобретателю, либо направить письменный мотивированный отказ в осуществлении страховой выплаты в соответствии с условиями настоящих Правил;
5) совершать другие действия, предусмотренные Договором, настоящими Правилами и действующим законодательством Республики Казахстан.
7.3. Страхователь вправе:
1) требовать от Страховщика разъяснения условий страхования, своих прав и обязанностей по Договору;
2) оспорить в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан, отказ Страховщика в осуществлении страховой выплаты или уменьшении ее размера.
7.4. Страхователь обязан:
1) при заключении Договора предоставить Страховщику всю интересующую его информацию, необходимую для оценки степени риска и заключения Договора;
2) уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, которые установлены Договором;
3) при заключении и в период действия Договора информировать Страховщика обо всех действующих/заключаемых договорах страхования по аналогичным рискам в отношении данного объекта страхования;
4) информировать Страховщика о состоянии страхового риска;
5) незамедлительно, но не позднее 3 (трех) рабочих дней, сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска;
6) при увеличении степени риска внести изменения в Договор и/или уплатить дополнительную страховую премию в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты получения Страхователем уведомления об изменении Договора и/или доплате страховой премии.
7.5. Выгодоприобретатель вправе:
1) требовать от Страховщика разъяснения условий страхования, своих прав и обязанностей по Договору;
2) предъявить Страховщику требование о страховой выплате;
3) получить страховую выплату в порядке и на условиях, предусмотренных настоящими Правилами;
4) оспорить в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан, отказ Страховщика в осуществлении страховой выплаты или уменьшении ее размера.
7.6. Перечень прав и обязанностей сторон настоящего раздела не является исчерпывающим, отдельные обязанности сторон предусмотрены другими разделами настоящих Правил. Стороны вправе пользоваться иными правами и должны исполнять иные обязанности, предусмотренные настоящими Правилами, а также законодательством Республики Казахстан.
8. ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ/ЗАСТРАХОВАННОГО ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
8.1. При наступлении страхового случая Застрахованному либо его представителю необходимо немедленно обратиться по указанным в Договоре телефонам диспетчерской службы ТОО «Samal Medical Assistance» и сообщить следующую информацию:
1) Номер Договора страхования (полиса);
2) Фамилия и имя застрахованного лица, с которым произошел страховой случай;
3) Местонахождение и контактные телефоны Застрахованного;
4) Краткое описание страхового случая (дата, время, место, обстоятельства заболевания или несчастного случая).
8.2. В случае отсутствия обращения Застрахованного в диспетчерскую службу Ассистанса до самостоятельного обращения и/или до самостоятельного получения услуг, Страховщик имеет право отказать в осуществлении части страховой выплаты, превышающей сумму 15 000 (пятнадцать тысяч) тенге по амбулаторному обращению или 30 000 (тридцать тысяч) тенге по стационарному лечению. Данное условие также применимо в случае, если Застрахованный не обратился в медицинское учреждение, рекомендованное Ассистансом, а выбрал врача/учреждение самостоятельно по своему усмотрению.
8.3. При самостоятельной оплате медицинской помощи или услуг, предусмотренных настоящими Правилами, Застрахованный обязан сообщить об этом Страховщику в письменном виде не позднее 5 (пяти) рабочих дней, с момента наступления случая.
9. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
9.1. Страховая выплата осуществляется в следующем порядке:
1) Ассистансу, указанному в Договоре, на основании договора о сотрудничестве, заключенного между Страховщиком и Ассистансом;
2) Застрахованному/Выгодоприобретателю если он самостоятельно произвел оплату услуг, предусмотренных условиями настоящего Договора.
9.2. Перечень документов, необходимых к предоставлению Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем), для принятия решения о страховой выплате:
1) заявление о страховом случае;
2) оригинал Договора;
3) копии документов, удостоверяющих личность Застрахованного (паспорт, удостоверение личности, свидетельство о рождении ребенка);
4) оригинал или нотариально заверенные копии заключений соответствующих медицинских учреждений, включая подробные назначения лечащего врача на прием медицинских препаратов, прохождение процедур, прием врачей, за которые выставлены счета с указанием даты приема, диагноза, послужившего причиной назначения и Ф.И.О. Застрахованного;
5) оригинал или нотариально заверенная копия заключения медицинского учреждения, констатировавшего смерть Застрахованного, с указанием причины смерти;
6) нотариально заверенная копия свидетельства о смерти;
7) оригиналы фискальных и товарных чеков, квитанций об оплате из медицинских учреждений, подтверждающих прохождение процедур, прием врачей, с указанием наименования каждого препарата, процедуры, приема, их количества, стоимости, даты приобретения и Ф.И.О. Застрахованного;
8) нотариально заверенные копии амбулаторной карты, истории болезни либо выписок из указанных документов, заверенные уполномоченным лицом и скрепленные печатью соответствующего медицинского учреждения, оригиналы рентгеновских снимков;
9) если случай произошел вследствие транспортного происшествия, противоправных действий третьих лиц, пожара и т.п., дополнительно, - оригиналы или нотариально заверенные копии соответствующих документов компетентных органов (органов внутренних дел, прокуратуры, следствия, судебных органов и пр.), подтверждающих наступление страхового случая, причиненный вред, устанавливающие виновных в причинении вреда лиц;
10) банковские реквизиты счета Выгодоприобретателя;
11) при смерти Застрахованного оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о праве на наследство;
12) копию паспорта с отметками об убытии/прибытии на территорию Республики Казахстан (для иностранных граждан);
13) Страховщик вправе сократить вышеизложенный перечень документов или затребовать дополнительные документы, если считает, что их отсутствие делает невозможным установление факта наступления страхового случая и определение размера убытка.
9.3. Страховщик обязан принять решение в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня получения всех необходимых документов и осуществить страховую выплату, либо направить Выгодоприобретателю письменный мотивированный отказ в страховой выплате.
10. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ
10.1. Страховщик вправе отказать в страховой выплате, если страховой случай произошел вследствие:
1) умышленных действий Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя), направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны или крайней необходимости;
2) действий Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя), признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.
10.2. Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие:
1) рисков, не предусмотренных Договором страхования;
2) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
3) всякого рода военных действий или военных операций/спецопераций и их последствий, повреждения или уничтожения ракетами, снарядами, бомбами, другими орудиями, средствами войны и ведения боевых операций, пиратских действий, а также вследствие гражданской войны, народных волнений, восстаний, мятежа, массовых беспорядков и забастовок;
4) загрязнения окружающей среды, глобальных катастроф, землетрясения, извержения вулкана или действия огня, оползня, горного обвала, бури, вихря, урагана, наводнения, града или ливня и иных стихийных бедствий;
5) самоубийства или покушения на самоубийство.
10.3. Страховщик не осуществляет страховую выплату:
1) если Застрахованный на момент наступления случая находился в состоянии алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения, либо под воздействием любых психотропных веществ;
2) если случай наступил вследствие занятия/участия Застрахованного:
a) любым видом профессионального и/или любительского спорта. Исключение: если в Договоре выбрана цель поездки/категория – «Спорт», а вышеперечисленные риски оплачены дополнительной страховой премией с учетом поправочного коэффициента;
b) в любых мероприятиях, где было использовано моторизованное наземное, водное или воздушное средство передвижения, а также участия в скачках, автогонках, управление летательным аппаратом, включая парашют, пара-, мото-, дельтаплан, участия Застрахованного в любые рода испытаниях. Исключение: если в Договоре выбрана цель поездки/категория – «Спорт», а вышеперечисленные риски оплачены дополнительной страховой премией с учетом поправочного коэффициента;
c) занятия/участия Застрахованного активными видами отдыха и физической активности с повышенным риском травматизма (катание на бананах и других водных аттракционах, подвижные игры спортивного характера; занятия в тренажерных залах; любые погружения под воду; занятие любым видом серфинга; отдых в альплагерях и на туристических и спортивных базах, а также в районах, расположенных выше 1000 м над уровнем моря; пешие восхождения, путешествия по пещерам, вулканам; поездки и путешествия на автомашинах внедорожного класса; поездки и путешествия на велосипедах, поездки и путешествия на лошадях и других животных и т.д.). Исключение: если в Договоре выбрана цель поездки/категория – «Активный отдых», а вышеперечисленные риски оплачены дополнительной страховой премией с учетом поправочного коэффициента.
10.4. Страховщик не осуществляет страховую выплату по следующим расходам:
1) диагностика и/или лечение любых заболеваний, имеющихся у Застрахованного до вступления в силу Договора;
2) получение Застрахованным медицинской помощи до начала срока действия или после окончания срока действия Договора, а также вне территории страхования, указанным в Договоре;
3) получение Застрахованным диагностики и/или лечения, превышающих объем неотложной медицинской помощи;
4) диагностика и/или лечение заболеваний, которые Застрахованный перенес в последние 6 (шесть) месяцев до даты вступления в силу Договора и которые требовали последующего лечения (ограничение недействительно, если медицинская помощь была необходима для спасения жизни человека, для предотвращения полной утраты трудоспособности или для купирования острого болевого синдрома);
5) самолечение, а также назначения и проведение лечения членами семьи, родственниками или знакомыми Страхователя (Застрахованного);
6) расходы на приобретение лекарственных препаратов в аптеке по назначению/рецепту врача;
7) лечение и/или диагностика хронических заболеваний и их осложнений/обострений, за исключением случаев оказания первой медицинской помощи для устранения непосредственной угрозы жизни Застрахованного;
8) диагностика и/или лечение злокачественных и/или доброкачественных новообразований, гиперпластических процессов, а так же любых обусловленных и связанных с ними осложнений;
9) диагностика и/или лечение репродуктивной системы, а именно:
а) проведение консультативно-диагностических обследований и лечения Застрахованной с целью наступления и сохранения беременности, лечение осложнений беременности, нормальными или преждевременными родами, а так же операциями кесарево сечение, искусственным прерыванием беременности (аборт). Исключение: экстренное искусственное прерывание беременности при сроке, не превышающем 12 недель беременности, необходимость в котором возникла в результате несчастного случая с Застрахованной, который может быть признан страховым случаем;
б) искусственное осеменение, диагностика и лечение бесплодия/импотенции, простатита; стерилизация, а также любые методы контрацепции, в том числе введением/удалением внутриматочной спирали (ВМС);
в) диагностика и/или лечение любых нарушений менструального цикла
10) расходам, связанным с уходом, лечением новорожденного ребенка, нахождением под медицинским наблюдением и передвижением (включая эвакуацию и/или репатриацию);
11) диагностика и лечение любых врожденных, наследственных заболеваний, врожденных/приобретенных аномалий/пороков развития организма, в том числе - патологических переломов костей;
12) диагностика и лечение (в том числе оперативное), связанные с миопией/гиперметропией, астигматизмом, катарактой, глаукомой, отслойкой сетчатки;
13) расходы на стационарную помощь сроком более 5 (пяти) суток за весь период срока действия Договора
14) любые манипуляции (диагностические и хирургические) на сердце или сосудах, в том числе ангиография, ангиопластика коронарных сосудов, аортокоронарное шунтирование, стентирование, установка ИВР и т.д.;
15) расходы на любого рода трансплантации, имплантации и/или протезирование, в том числе эндопротезирование; расходы на остеосинтез, остеопластику, реконструктивные операции, любые операции с использованием различных фиксаторов (штифтов, винтов, болтов, спиц, пластин, костных швов, дистракционно-компрессионых аппаратов и т.д.), операции по пересадке органов и тканей. Исключение: трансплантация кожи при ожогах, с целью спасения жизни Застрахованного;
16) диагностика и/или лечение циррозов печени, любых видов гепатитов и их последствий;
17) диагностика и лечение психических расстройств, депрессивных состояний, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ и СПИД, алкоголизма или наркомании, туберкулеза, сахарного диабета и их последствий;
18) диагностика и лечение эпилепсии, конвульсивных приступов;
19) диагностика и/или лечение инфекционных и паразитарных заболеваний, требующих изолирования Застрахованного и/или госпитализации в инфекционный стационар, в том числе заболеваний, входящих в перечень социально значимых заболеваний, утвержденных приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 21 мая 2015 года № 367 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих»; диагностика и лечение нейроинфекций, вируса атипичной пневмонии, геморрагических лихорадок, атипичных видов гриппа, вируса Коксаки, ветряной оспы и их последствий, независимо от клинической формы и стадии процесса;
20) расходы на пластические операции, косметологическую диагностику/лечение и любые другие виды диагностики/лечения, связанные с устранением недостатков внешности или телесных аномалий, хирургическое изменение пола, коррекцию веса/фигуры, диагностика/лечение ожирения или дистрофии;
21) диагностикой и/или лечением укусов кошек и собак, насекомых; ожогов любых морских животных/обитателей, ожоги/травмы, полученные от морской растительности;
22) диагностика и лечение последствий прямого и/или косвенного воздействия солнечного, ультрафиолетового или иного типа излучения (солнечные ожоги, фотодерматит и т.д.), а так же грибковыми и дерматологическими заболеваниями, в том числе аллергическими (кроме отека Квинке/анафилактического шока) и пищевыми дерматитами, псориаз и его осложнения; врожденный ихтиоз, экзема, аллопеция, атопический дерматит, нейродермит, витилиго, бородавки, угревая болезнь, демодекоз, а так же любые виды лишая, независимо от нозологии;
23) консультации и лечение, связанными с обструкцией слухового прохода серными пробками;
24) расходы на материалы для остеосинтеза/остеопластики; подбором, закупкой и ремонтом средств медицинской помощи (линз, очков, слуховых аппаратов, глюкометров, бандажей, костылей, инвалидных колясок, памперсов, ортезов, ортопедической обуви, компрессионных чулок и т.п.), а также наложение светоотверждаемого облегченного гипса;
25) стоматологическая помощь, за исключением экстренной помощи, указанной в разделе 4 настоящих Правил;
26) расходы по вакцинации; медицинские осмотры или уход, не связанные с острым заболеванием; профилактические осмотры, медицинские экспертизы, справки для учебных заведений и других учреждений;
27) хирургические вмешательства или лечение, которое может быть отложено до возвращения Застрахованного к месту постоянного проживания или которое не было одобрено Ассистансом;
28) предоставление специальной отдельной палаты в медицинском учреждении, а также по предоставлению телевизора, телефона, кондиционера, увлажнителя и т.д.;
29) лечение и/или диагностика нетрадиционными методами (фитотерапия, гирудотерапия, гомеопатия, грязелечение, светолечение, лечение в барокамере, мануальная терапия, массаж, биорезонансной терапии и т.д.), восстановительное (реабилитационное) лечение, а также любые методы физиотерапевтического лечения;
30) предоставление услуг психотерапевта, диетолога, генетика, логопеда, косметолога, массажиста, парикмахера, стилиста,переводчика;
31) лечение и/или диагностика, осуществляемые лицами, не имеющими разрешения на занятие врачебной практикой или медицинским учреждением, не имеющими соответствующей лицензии;
32) расходам по оказанию помощи при несчастном случае, повлекшем травмы или заболевания Застрахованного лица, произошедшем в результате автотранспортной аварии, если:
а) Застрахованное лицо управляло транспортным средством, не имея соответствующих водительских прав, или находилось в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием наркотиков или токсического опьянения;
б) Застрахованное лицо передало управление транспортным средством лицу, не имеющему соответствующих водительских прав;
33) лечение последствий любых видов массажа, SPA процедур;
34) компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), за исключением случаев, угрожающих жизни Застрахованного;
35) расходы, понесенные Застрахованным после окончания срока действия Договора, даже если страховой случай наступил во время действия Договора.
10.5. Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты, если:
1) Страхователь не произвел оплату страховой премии в срок, предусмотренный условиями Договора;
2) Лечение/получение медицинских услуг являлось целью поездки Застрахованного, а так же в случае лечения/получения медицинских услуг в санаториях, лечебницах, домах отдыха и других организациях санаторно-курортного типа;
3) медицинская помощь была оказана Застрахованному врачом спортивной команды или обеспечена организаторами спортивных соревнований/сборов;
4) в отношении Застрахованного на момент заключения Договора уже была установлена инвалидность и/или утрата (полная или частичная) трудоспособности (общей или профессиональной) и/или профессиональное заболевание и это явилось непосредственной причиной обращения за медицинской помощью;
5) Застрахованный на момент заключения Договора уже находился на территории страхования на стационарном лечении и/или ему требуется другая медицинская помощь, связанная с заболеванием/несчастным случаем, наступившим до даты заключения Договора;
6) Застрахованный не выполнил требование Страховщика пройти медицинское обследование и/или медицинское освидетельствование на алкогольное/наркотическое опьянение, и/или не предоставил результаты обследования/освидетельствования.
10.6. Основанием для отказа Страховщика в осуществлении страховой выплаты также является следующее:
1) сообщение Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) Страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования (в т.ч. о состоянии здоровья), страховом риске, страховом случае и его последствиях;
2) несообщение Страхователем (Застрахованным) Страховщику об изменении вида деятельности, рода занятий Застрахованного, цели поездки, если данное изменение явилось прямой или косвенной причиной наступления события, обладающего признаками страхового случая;
3) умышленное непринятие Страхователем (Застрахованным) мер по уменьшению убытков от страхового случая;
4) воспрепятствование Страхователем (Застрахованным) Страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера причиненного им убытка;
5) диагностика и/или лечение, которое не подтверждено соответствующими документами согласно условиям Договора и/или если информация и документы, представленные Застрахованным лицом Страховщику с целью получения страховой выплаты или при заключении договора страхования, недостаточны, либо содержат неполные, недостоверные или заведомо ложные сведения о причинах и обстоятельствах страхового случая, а также видах и стоимости оказанных в связи со страховым случаем услуг;
6) неуведомление или несвоевременное уведомление Страховщика о наступлении страхового случая.
10.7. Страховщиком не покрываются:
1) моральный вред, потери Страхователя (Застрахованного), в том числе штрафы, пени, неустойка, судебные издержки, упущенная выгода и т. д.;
2) расходы прямо или косвенно вызванные конфискацией, национализацией, реквизицией, уничтожением, порчей имущества Застрахованного по приказу любого правительства, государственных или местных властей страны пребывания;
3) консультации врача/любого медицинского персонала по телефону/видео-интернет связи.
4) расходы на эвакуацию Застрахованного по собственному желанию/усмотрению или на основании предписания медицинских работников, но организованную самостоятельно Застрахованным, родственниками Застрахованного, либо любыми другими лицами без участия Ассистанса и/или письменного согласования со Страховщиком;
5) расходы на эвакуацию в случае незначительных болезней или травм, которые поддаются местному лечению и не препятствуют продолжению путешествия Застрахованного;
6) расходы на покупку/обмен билетов авиа, ж/д и/или других транспортных компаний осуществленных самостоятельно без участия Ассистанса;
7) расходы на эвакуацию несовершеннолетних детей Застрахованного самостоятельно организованную близкими родственниками Застрахованного либо любыми другими лицами без участия Ассистанса и/или согласования со Страховщиком;
8) расходы, связанные с транспортировкой (включая проживание и питание) несовершеннолетних детей Застрахованного из ближайшего к месту их проживания международного аэропорта до места их непосредственного проживания;
9) расходы на транспортировку останков Застрахованного из ближайшего к месту захоронения международного аэропорта до места захоронения Застрахованного;
10) расходы по репатриации тела Застрахованного организованной самостоятельно родственниками Застрахованного либо любыми другими лицами без участия Ассистанса и/или письменного согласования со Страховщиком;
11) любые расходы на похороны Застрахованного в Республике Казахстан либо в стране, гражданство которой Застрахованный имел при жизни;
12) расходы по оплате телефонных разговоров Страхователя /Застрахованного
13) расходы, понесенные Страхователем (Застрахованным) при осуществлении нотариального заверения документов, необходимых Страховщику для принятия решения об осуществлении страховой выплаты.
14) транспортные расходы Застрахованного на поездку из медицинского учреждения до места временного проживания на территории РК.
10.7-1. Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты, если страховой случай произошел вследствие:
1) убытков прямо или косвенно связанных с любого рода инфекционными заболеваниями (в том числе корона-вирусной болезнью 2019 (COVID-19) и любой её мутаций или вариацией);
2) нарушения какого-либо закона о санкциях или нормативного акта, в результате которого на Страховщика будет, или может быть наложен любой штраф в соответствии с законом о санкциях и нормативными актами или ограничениями резолюций ООН или торговыми или экономическими санкциями, законами или нормами Европейского союза, Соединенного Королевства или США и иных уполномоченных международных организаций;
3) нарушения информационной безопасности, утери/утечки персональных данных, конфиденциальной информации и личных данных, хранящихся на серверах, интернет облаке, портативных устройствах, компьютерах, интернет-ресурсах, в том числе в результате кибератаки, влияния компьютерного вируса, взлома сетей и т.д.;
4) воздействия асбеста, асбестоволокна или любых продуктов, содержащих асбест, а также радиоактивных изотопов (при применении настоящих Правил к продукту страхования).
10.8. Страховщик обязан направить Страхователю и Выгодоприобретателю письменный мотивированный отказ в страховой выплате в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня получения всех необходимых документов.
11. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ДУБЛИКАТА ДОГОВОРА
11.1. Оформление дубликата Договора осуществляется Страховщиком на основании письменного заявления Страхователя. Страховщик производит оформление дубликата Договора в течение 1 (одного) рабочего дня с момента получения заявления от Страхователя. При оформлении дубликата Договора Страховщик удерживает расходы на бланк в размере 200 (двухсот) тенге.
11.2. Страховщик вправе отказать в оформлении дубликата Договора, в случае подачи заявления после окончания срока действия Договора.
12. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ/РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
12.1. Действие Договора прекращается в следующих случаях:
1) неуплаты Страхователем страховой премии в размере и сроки, установленные Договором;
2) для иностранных граждан - с момента регистрации убытия Застрахованного пограничной и/или таможенной службами на территории страхования (страны пребывания), указанной в Договоре, но не позднее окончания срока действия Договора;
3) по истечению срока действия Договора;
4) в случае досрочного прекращения Договора.
12.2. Помимо общих оснований прекращения обязательств, а также оснований досрочного прекращения Договора, предусмотренных пунктом 1 статьи 841 ГК РК, Договор прекращается досрочно в случаях:
1) осуществления Страховщиком страховой выплаты в размере страховой суммы, указанной в Договоре;
2) невыполнения Страхователем обязанности сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, либо если Страхователь возражает против изменения условий Договора или доплаты страховой премии соразмерно увеличению степени риска;
3) расторжения Договора по требованию Страхователя или Страховщика, а также по соглашению Сторон.
12.3. Порядок и последствия досрочного прекращения Договора по основанию, предусмотренному пп.1) п.12.2 настоящих Правил:
12.3.1. В указанных случаях Договор считается прекращенным с момента возникновения обстоятельства, предусмотренного в качестве основания для прекращения Договора, при этом уведомления о прекращении Договора не требуется.
12.3.2. При прекращении Договора по указанным основаниям уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату.
12.4. Порядок и последствия досрочного прекращения Договора по основаниям, предусмотренным пп.2) п.12.2 настоящих Правил:
12.4.1. В указанных случаях Договор считается прекращенным с момента возникновения обстоятельств, влекущих увеличение степени риска.
12.4.2. При этом Страховщик обязан уведомить Страхователя о прекращении Договора в течение 3 (трех) рабочих дней с даты:
1) когда Страховщику стало известно о невыполнении Страхователем обязанности сообщить об увеличении степени риска;
2) получения отказа Страхователя от внесения изменений в Договор или доплаты страховой премии;
3) истечения срока, установленного Договором для акцепта требований Страховщика изменить Договор и/или доплатить страховую премию.
12.4.3. При прекращении Договора по указанным основаниям уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату.
12.5. Порядок и последствия досрочного прекращения Договора по основаниям, предусмотренным пп.3) п.12.2 настоящих Правил:
12.5.1. Договор считается прекращенным со дня, следующего за поступлением Страховщику(Страхователю) письменного уведомления Страхователя (Страховщика) о расторжении или с даты вступления в силу соответствующего решения суда (если спор решался в судебном порядке), при этом о намерении расторжения Договора инициирующая Сторона обязана уведомить другую Сторону не менее, чем за 1 (один) рабочий день до даты расторжения Договора.
12.5.2. При досрочном прекращении Договора страхования по заявлению Страхователя до начала срока действия Договора:
- по причине смерти близкого родственника Страховщик возвращает Страхователю 100 % уплаченной страховой премии, при этом Страхователь обязан подать Страховщику заявление о расторжении и нотариально заверенную копию свидетельства о смерти близкого родственника, не менее чем за 1 (один) рабочий день до начала срока действия Договора. Близкими родственниками признаются родители (усыновители) Застрахованного, супруг/супруга, состоящие в зарегистрированном браке с Застрахованным, его дети, в том числе и усыновленные, а также родные Застрахованного (братья, сестры, бабушки, дедушки, внуки);
- по иной другой причине, Страховщик осуществляет возврат уплаченной страховой премии за вычетом понесенных расходов на ведение дела, которые составляют 35 % от общей суммы страховой премии, при этом Страхователь обязан подать Страховщику заявление о расторжении, до начала срока действия Договора.
12.5.3. При досрочном прекращении Договора по заявлению Страхователя поданному после начала срока действия Договора:
- страховая премия, уплаченная Страховщику по данным рискам возврату не подлежит;
- если сумма страховой премии по Договору составляет 7 500,00 (семь тысяч пятьсот) тенге и более, Страховщик по собственному усмотрению имеет право возвратить Страхователю часть премии, но не более 50 % от уплаченной страховой премии.
12.5.4. В случаях, когда досрочное прекращение Договора вызвано невыполнением/ненадлежащим выполнением его условий по вине Страховщика, последний обязан возвратить Страхователю уплаченную им страховую премию либо страховые взносы полностью.
12.5.5. В случаях, когда досрочное прекращение Договора вызвано невыполнением/ненадлежащим выполнением его условий по вине Страхователя, уплаченные Страховщику страховая премия либо страховые взносы не подлежат возврату.
12.6. Часть страховой премии, подлежащая возврату в соответствии с вышеперечисленными пунктами настоящей статьи, уплачивается Страховщиком единовременным платежом в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней, с момента поступления Страховщику заявления о расторжении Договора.
12.7. При отказе Страхователя-физического лица от Договора, в течение 14 (четырнадцати) календарных дней с даты его заключения Страховщик обязан возвратить Страхователю-физическому лицу полученную (полученные) страховую премию (страховые взносы) за вычетом части страховой премии (страховых взносов) пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, и издержек, связанных с расторжением Договора, которые составляют 10% от полученной (полученных) страховой премии (страховых взносов).
12.8. При отказе Страхователя-физического лица от Договора, связанного с договором займа, по причине исполнения им (заемщиком) обязательств перед займодателем по договору займа, Страховщик обязан возвратить Страхователю-физическому лицу полученную (полученные) страховую премию (страховые взносы) за вычетом части страховой премии (страховых взносов) пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, и издержек, связанных с расторжением Договора, которые составляют 10% от полученной (полученных) страховой премии (страховых взносов).
13. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
13.1. Любые споры и/или разногласия, возникающие из Страхового полиса или в связи с ним, разрешаются посредством переговоров.
13.2. В случае не достижения договоренности сторонами, споры и/или разногласия подлежат урегулированию в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
14. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
14.1. По соглашению сторон в заключаемый в соответствии с настоящими Правилами в Страховой полис могут быть включены особые условия (страховые оговорки, определения, исключения и т.п.), не противоречащие законодательству Республики Казахстан.
14.2. Своей подписью Страхователь подтверждает свое согласие, а также согласие Застрахованного (Выгодоприобретателя) на сбор, обработку, хранение и передачи Страховщиком либо третьим лицом персональных данных Страхователя, Застрахованного (Выгодоприобретателя) согласно Закону Республики Казахстан №94-V «О персональных данных и их защите», включая согласие:
1) на получение Страховщиком данных с Акционерного общества «Государственное кредитное бюро» (далее – Бюро);
2) на предоставление владельцами государственных баз данных Бюро информации о Страхователе (Застрахованном, Выгодоприобретателе) напрямую или через третьих лиц;
3) на предоставление юридическим лицом, осуществляющим по решению Правительства Республики Казахстан деятельность по оказанию государственных услуг в соответствии с законодательством Республики Казахстан, имеющейся и поступающей в будущем информации о Страхователе, Застрахованном (Выгодоприобретателе) Бюро и Страховщику посредством Бюро;
4) на трансграничную передачу персональных данных и на передачу персональных данных третьим лицам;
5) на раскрытие Страховщиком тайны страхования, в соответствии с п. 4 ст. 830 Гражданского кодекса Республики Казахстан, следующим лицам: АО «Компания по страхованию жизни «Nomad Life» и ТОО «Nomad Digital Financial Services», для реализации целей деятельности Страховщика в целом.
14.3. Срок хранения персональных данных определяется Страховщиком до минования надобности в дальнейшем хранении персональных данных. Использование персональных данных осуществляется в целях исполнения Страховщиком либо третьим лицом условий Договора и\или законодательства Республики Казахстан, а также для реализации целей деятельности Страховщика в целом.
14.4. Страхователь обязан истребовать у Застрахованного (Выгодоприобретателя) письменное согласие на сбор и обработку Страховщиком либо третьим лицом персональных данных Застрахованного (Выгодоприобретателя), включая согласие перечисленное в пп. 1)-5) п. 14.2.
14.5. Страхователь несет ответственность за отсутствие согласия Застрахованного (Выгодоприобретателя) на сбор и обработку Страховщиком либо третьим лицом персональных данных Застрахованного (Выгодоприобретателя), включая согласие перечисленное в пп. 1)-5) п. 14.2.