АУРУ ЖАҒДАЙЫНА ЕРІКТІ САҚТАНДЫРУ ЕРЕЖЕЛЕРІ

1.      Жалпы ережелер

 

1.1. Осы Ереженің (бұдан әрі - Ережелер) шарттарында бұдан әрі Сақтандырушы деп аталатын «НОМАД Иншуранс» Сақтандыру компаниясы» АҚ, ауру жағдайына ерікті сақтандыру Шарттарын (бұдан әрі-Шарт) жасайды.

1.1.1. Ауру жағдайына сақтандыру – сақтанушының ауруына немесе денсаулығының өзге де бұзылуына байланысты шығыстарын, оның ішінде ауру және (немесе) денсаулығының өзге де бұзылуы салдарынан қайтыс болуына байланысты шығыстарын белгіленген мөлшерде және (немесе) жартылай немесе толықтай сақтандыру төлемін жүзеге асыруды көздейтін сақтандыру түрлерінің жиынтығы.

1.2. Осы Шартта мынадай ұғымдар қолданылады:

1) Әкімшілік шығыстар - Сақтандырушының Шартты жүргізу және әкімшілік ету жөніндегі шығыстары.

2) Амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтандырушының тізімінен медициналық ұйымдарда, сондай-ақ Сақтандырушымен жазбаша түрде келісілген басқа медициналық ұйымдарда және Шартта көзделген жағдайларда амбулаториялық- емханалық жағдайда сақтандырылушыға медициналық қызметтер көрсету;

3) Шұғыл көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтанушыға амбулаториялық-емханалық жағдайда өмірге қауіпті жағдайларды жоюға бағытталған шұғыл медициналық көмек көрсету. Жедел көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек мыналардан тұрады және олармен шектеледі:

a) отбасылық дәрігердің, қажет болған жағдайда маман дәрігердің алғашқы консультациясы;

б) зертханалық және аспаптық зерттеулер, атап айтқанда: жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, ультрадыбыстық диагностика, ЭКГ диагностикасы, рентгендік диагностика;

в) Сақтандырылушыға уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ашу.

4) Емдеу көрсеткіштері бойынша амбулаториялық-емханалық көмек - Сақтандырылушыларда жіті немесе созылмалы аурулардың асқынуы кезінде амбулаториялық-емханалық жағдайларда қызметтер көрсету. Амбулаториялық-емханалық көмекке отбасылық дәрігерлер мен маман дәрігерлердің кеңестері, орта медициналық персоналдың қызметтері, физиотерапия қызметтері, массаж, уақытша еңбекке жарамсыздықтың толық сараптамасы, мамандар, орта медициналық персоналдың қызметтері, физиотерапия қызметтері, массаж, уақытша еңбекке жарамсыздықтың толық сараптамасы кіреді;

5) Дәрігер – жоғары медициналық білімі бар, Сақтандырылушыға медициналық ұйыммен немесе медициналық ассистанспен шарт негізінде медициналық қызметтер көрсетуді жүзеге асыратын маман; сондай-ақ тиісті лицензия негізінде жеке медициналық практикамен айналысатын мамандар;

6) Дәрігерлік құпияға мыналар кіреді, бірақ олармен шектелмейді: Сақтандырылушының медициналық көмекке жүгінетіндігі туралы, олардың денсаулық жағдайы, олардың ауруларының диагноздары және оларды қарау және (немесе) емдеу кезінде алынған басқа мәліметтер;

7) Пайда алушы - шартқа сәйкес сақтандыру төлемін алушы болып табылатын тұлға. Пайда алушылар:

а) медициналық Ассистанс және/немесе медициналық ұйымдар қызметтерді ұйымдастырған және ұсынған жағдайда – Медициналық ассистанс;

б) осы Ережелердің және сақтандыру Шартының талаптарымен Сақтандырылушы қызметтерді өз бетінше төлеген жағдайда – Сақтандырылушы.

8) Ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырылушыға стационарлық жағдайда кем дегенде бір күн мерзімге медициналық көмек көрсету;

9) Жоспарлы көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырушының тізімінен медициналық ұйымдарға госпитализациялау, алдын ала тексеруден және маман дәрігердің (отбасылық дәрігердің, тар маманның) диагнозынан кейін және отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырылушының созылмалы ауруларының өршуін тексеру және жүргізу үшін жүзеге асырылады;

10) Шұғыл көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу (стационарлық емдеу) - Сақтандырушының өміріне қауіп төндіретін денсаулық жағдайы кенеттен нашарлаған жағдайда медициналық ұйымдарда Сақтандырушылардың тізімінен емдеуге жатқызу;

11) Күндізгі стационар – Сақтандырылушыға отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырушының тізімінен стационарлардағы/ұйымдардағы күндізгі емдеу бөлімшелерінде/ұйымдарында медициналық қызмет көрсету. Күндізгі стационар келесі қызметтерді көрсетуді қамтиды:

- Сақтандырылушының ауру бейіні бойынша дәрігер-мамандардың кеңестері;

- диагностиканың қажетті зертханалық-аспаптық әдістерін жүргізу;

- отбасылық дәрігер немесе маман дәрігер тағайындаған орта медициналық персоналдың қызметтері.

12) Ауру - функционалдық және/немесе морфологиялық өзгерістерден туындаған, Сақтандырылушының ағзаларының немесе жүйелерінің қалыпты жұмысының бұзылуы;

13)Сақтандырылушылар - Сақтанушының қызметкерлері, сондай-ақ өздеріне қатысты сақтандыру жүзеге асырылатын және Сақтандырылушылардың тізімінде көрсетілген қызметкердің отбасы мүшелері;

14) Өтініш - сақтандыруға арналған сауалнама - оның негізінде Шарт жасалған, Сақтандырушы белгілеген өтініш нысаны;

15) Тәулік бойғы диспетчерлік қызмет - бұл медициналық көмектің диспетчерлік қызметі, ол тәулігіне 24 (жиырма төрт) сағат, аптасына 7 (жеті) күн жұмыс істейді және келесі функцияларды орындайды: жедел жәрдем шақыруын және / немесе отбасылық дәрігерді үйде қабылдау; тар профильді дәрігерлерге жазылу және зертханалық диагностикалық зерттеулер жүргізу; медициналық консультациялар; тар профильді дәрігерлердің жұмысы туралы анықтамалық ақпарат береді (жұмыс кестесі, медициналық ұйымдардың мекен-жайы, телефондары), сондай-ақ Сақтанушының бағдарламалары, лимиттері мен шығыстары туралы ақпарат береді. Тәулік бойғы диспетчерлік қызметтің телефондары медициналық пластикалық картада көрсетілген.

16) Зертханалық/аспаптық зерттеулер - диагнозды нақтылау, растау немесе алып тастау мақсатында жүргізілетін зерттеулер/талдаулар;

17) Дәрі-дәрмектер - аурудың алдын-алуға, диагностикалауға және ағзаның функцияларын өзгертуге арналған фармакологиялық белсенді заттар болып табылатын немесе құрамында болатын құралдар: дәрілік зат, дәрілік субстанция, табиғи шыққан дәрілік шикізат, дәрі-дәрмекті ангро және сусымалы өнімдер, дәрілік заттар дәрі-дәрмектер, иммунобиологиялық дәрі-дәрмектер. Ауруларды диагностикалау, алдын алу және емдеу үшін қолданылатын парафармацевтикалық препараттар, медициналық техникалар мен медициналық бұйымдар (көзді түзейтін және жанасатын линзалар, заттар мен материалдар, бұйымдар, аспаптар, құрылғылар, жабдықтар) дәрі-дәрмектерге теңестіріледі;

18) Медициналық ассистанс (Ассистанс) – Сақтандырушымен ынтымақтастық туралы Шарт негізінде Сақтандырушының атынан Сақтандырылушыларға Шартта және сақтандыру бағдарламасында көзделген медициналық қызметтер көрсетуді ұйымдастыруды, үйлестіруді, есепке алуды және бақылауды, сондай-ақ медициналық қызметтердің тиісті сапасын бақылауды жүзеге асыру міндеттемесін өзіне алатын заңды тұлға;

19) Медициналық үйлестіруші - Сақтандырылушыларға медициналық қызметтер көрсетуді ұйымдастыруды, үйлестіруді және олардың тиісті сапасын бақылауды жүзеге асыратын және Сақтандырушының атынан Сақтандырылушымен өзара қарым-қатынаста болатын Медициналық ассистанстың қызметкері;

20) Медициналық ұйымдар - ұйымдық-құқықтық нысаны мен меншік нысанына қарамастан, медициналық көмек көрсету негізгі қызметі болып табылатын, тиісті лицензия негізінде медициналық қызметтер көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары (ауруханалар, емханалар, клиникалар, диагностикалық орталықтар, диспансерлер, жедел медициналық көмек станциялары, республикалық мамандандырылған медициналық орталықтар, ғылыми-зерттеу институттарының клиникалары, санаторий-курорттық және оңалту ұйымдары, дәріхана ұйымдары); - дәріханалар, дәріхана қоймалары, дәріхана пункттері, дәріхана дүңгіршектері;

21) Медициналық ұйымдар және Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлер (бұдан әрі - Сақтандырушының тізімі) – медициналық Ассистанспен Сақтандырылушыға медициналық көмек және/немесе дәрілік заттар берудің Шарттары мен тәртібін айқындайтын Шарттар жасасқан медициналық ұйымдар және дәрігерлер. Сақтандырушының тізімі сақтандыру Шартына №3 қосымша болып табылады;

22) "НОМАД Иншуранс" СК "АҚ медициналық пластикалық карточкасы (бұдан әрі – "медициналық пластикалық карточка") – Сақтандырылушыға сақтандырушы ресімдейтін, Сақтандырылушының тегін медициналық қызметтерді алу және/немесе Сақтандырылушыға бекітілген сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық шығыстарды өтеу құқығын растайтын сәйкестендіру құжаты. Медициналық пластикалық карточка Сақтандырылушының жеке басын куәландыратын құжатты көрсеткен кезде жарамды.

23) Медициналық жәрдем - медициналық ұйымдар мен медициналық қызметкерлер көрсететін, Сақтандырылушының денсаулығын сақтауға және қалпына келтіруге бағытталған медициналық көмекті қосатын медициналық қызметтердің кешені;

24) Жалпы тәжірибе дәрігерінің мейірбикесі (орта медициналық қызметкерлер) - өз іс-әрекетін жалпы тәжірибелік дәрігермен бірлесіп жүзеге асыратын және диагностикалық, терапиялық, профилактикалық және оңалту іс-шараларын қоса, халыққа алғашқы медициналық көмек көрсететін мейірбике ісі саласындағы маман;

25) Медициналық қызметтер - медициналық көмек пен дәрілік заттарды ұсыну жөніндегі қызметтер;

26) Шарт бойынша жалпы сақтандыру сомасы - бұл Сақтандыру бағдарламасына сәйкес, сақтандыру жағдайы немесе барлық Сақтандырылушылар үшін бірнеше сақтандыру жағдайлары туындаған кезде, Шарттың барлық кезеңінде медициналық қызметтердің барлық түрлері үшін Сақтандырушының жауапкершілігінің ең жоғары мөлшері;

27) Бір Сақтандырылушы бойынша жалпы сақтандыру сомасы – Шарттың бүкіл қолданылу кезеңінде осы Сақтандырылушы бойынша сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайлары басталған кезде сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтердің барлық түрлері бойынша Сақтандырушы жауапкершілігінің шекті көлемі. Егер Сақтандырылушыға оның отбасы мүшелері бекітілген болса, Сақтандырылушыға және отбасының барлық мүшелеріне арналған сақтандыру сомасы ортақ болып табылады;

28) Сақтандыру бағдарламасы (Бағдарлама) - Сақтандырушы медициналық қызметтердің санаттарын (тізбесін) және сақтандыру сомаларын көрсете отырып, Сақтандырылушыға ұсынатын медициналық қызметтердің көлемі мен түрлері (Шартқа №2 қосымша);

29) Кәсіптік ауру-жұмыскердің өз еңбек (қызметтік) міндеттерін орындауына байланысты оған зиянды және (немесе) қауіпті өндірістік факторлардың әсер етуінен туындаған ауру;

30) Отбасылық дәрігер – жалпы практика дәрігері - жасына, жынысына немесе ауруының сипатына қарамастан, жекелеген адамдарға, отбасыларға және оның практикасына тіркелген адамдардың барлық контингентіне бастапқы және үздіксіз медициналық көмек көрсетуге тиісті рұқсаты бар дипломдалған медицина қызметкері. Отбасылық дәрігер Медициналық ассистанстың қызметкері болып табылады және Сақтандырушының атынан Сақтандырушымен өзара қарым-қатынаста болады;

31) Медициналық құпияның сақталуы - медициналық ұйымдардың медициналық құпияны жария етпеу туралы ережелері;

32) Сақтандырылушылардың тізімі - Сақтанушы Сақтандырушыға көрсететін медициналық көмекке жататын адамдардың тізімі, онда Сақтанушының тегі, аты, әкесінің аты, туған жылы, нақты тұрғылықты жері мен телефоны, сақтандыру бағдарламасы, сақтандыру мерзімі, сақтандыру сыйлықақысы көрсетіледі. Сақтанушының тізімі - Шартқа №1 қосымша;

33) Сақтандыру тәуекелі - сақтандыру жағдайының ықтималдығы.

34) Сақтандыру сомасы - сақтандыру объектісі сақтандырылатын және сақтандыру жағдайы басталған кезде Сақтандырушының жауапкершілігінің максималды мөлшері болып табылатын ақша сомасы. Шартта сақтандырушы жауапкершілігінің шекті көлемінің бірнеше деңгейі белгіленеді.

35) Бір Сақтандырылушы бойынша Медициналық қызметтердің түрі (санаты) бойынша сақтандыру сомасы – Шарттың бүкіл қолданылу кезеңінде осы Сақтандырылушы бойынша сақтандыру жағдайы немесе бірнеше сақтандыру жағдайлары басталған кезде сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтердің жекелеген түрі/санаты бойынша Сақтандырушының жауапкершілігінің шекті көлемі, егер Сақтандырылушыға оның отбасы мүшелері бекітілсе, Сақтандырылушы және отбасының барлық мүшелері үшін медициналық қызметтердің түрі (санаты) бойынша сақтандыру сомасы, егер сақтандыру бағдарламасында өзгеше көзделмесе;

36) Сақтандыру тәуекелінің ұлғаюы – осындай арттыруға тікелей әсер ететін мән-жайлардың болуына/туындауына байланысты сақтандыру жағдайының басталу ықтималдығының артуы. Шарт бойынша сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әсер ететін мән-жайлар:

˗          Қазақстан Республикасында бекітілген әлеуметтік мәні бар аурулардың және айналадағылар үшін қауіп төндіретін аурулардың тізбесіне кіретін аурулар;

˗          Осы Ережердің 4.1 т. 2),3),4),5) тармақшаларында көрсетілген ауруларды/мән-жайларды анықтау

˗          созылмалы аурулар.

37) Медициналық көрсеткіштер бойынша хирургиялық операция-дәрігердің тағайындауы бойынша жоспарлы операция;

38) Созылмалы ауру - мынадай белгілердің біреуі немесе тобы бар ауру:

˗          тұрақты болып табылады және/немесе тұрақты диагноз қойылады;

˗          ішінара еңбекке жарамсыздыққа әкеледі;

˗          себебі қайтымсыз патологиялық өзгерістер болып табылады;

˗          оңалту үшін Сақтандырылушының арнайы режимін талап етеді;

˗          қызметін ішінара немесе толық жоғалтқан органдардың немесе жүйелердің ұзақ қалпына келтіру кезеңі қажет болады деп күтіледі

39) Сақтанушы қызметкерінің отбасы мүшелері - оның 18 жастан 65 жасқа дейінгі жұбайы (зайыбы) және 1 жастан 18 жасқа дейінгі балалары. Сақтандырылған отбасы мүшесі бір Шарт бойынша сақтандыруға екі рет қабылдана алмайды;

40) Шұғыл медициналық көмек (жедел жәрдем) - төтенше жағдай кезінде Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсету.

41) Төтенше жағдай - бұл Сақтандырылушының денсаулығына және оның өміріне қауіп төндіретін және шұғыл медициналық араласуды талап ететін денсаулығының күрт нашарлауы;

˗          Сананың кенеттен жоғалуы;

˗          Жүрек-қантамыр қызметінің жіті дамып келе жатқан бұзылулары (кенеттен пайда болатын ауырсыну, жүрек ырғағының бұзылуы, тұрақсыз стенокардия, инфаркттың ауыртпалықсыз/типсіз формалары);

˗          Қан айналымының жіті бұзылуы (инсульт, инфаркт);

˗          Жүрек пен тыныс алудың тоқтауы;

˗          Тыныс алу жүйесінің бұзылуы-ентігу, тұншығу;

˗          Сал ауруы, құрысулар;

˗          Қатты қан кету, қанды құсу, тоқтаусыз құсу және диарея;

˗          Зәрдің жедел іркілуі;

˗          Пероральді ауыруды басатын дәрілерді қабылдаумен тоқтамайтын айқын білінетін ауырсыну синдромы;

˗          Ауыр аллергиялық реакциялар (анафилактикалық шок, Квинке ісінуі);

˗          Есекжем;

˗          Тағаммен, дәрілермен, химиялық және улы заттармен жіті улану;

˗          Улы жыландар мен жәндіктердің шағуы;

˗          Жарақат, сынық, жарақат, шығып кетулер;

˗          2-4 дәрежелі ауыр күйіктер мен үсік шалу, электр тоғымен және найзағаймен зақымдану, жылу және күн соққысы;

˗          Мидың шайқалуы және соғылуы;

˗          Барлық түрдегі асфиксия, суға бату, тыныс алу жолдарының бөгде денелері;

˗          Қан қысымының кенеттен жоғарылауы (гипертониялық криз);

˗          Пероральді қызуды түсіретін дәрілермен төмендетілмейтін жоғары безгек 39 градустан жоғары;

42) Шұғыл хирургиялық операция- Сақтандырылушының өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін шұғыл жағдайға байланысты ол медициналық ұйымға түскеннен кейін дереу Сақтандырылушы жүргізген кенеттен және алдын ала болжанбаған хирургиялық операция;

1.3. Шарттар бұдан әрі Сақтанушы деп аталатын жеке (азаматтығына қарамастан) және заңды тұлғалармен (меншік нысанына қарамастан) жасалуы мүмкін.

1.4. Сақтанушылар деп танылады:

˗          өз пайдасына немесе үшінші тұлғалардың пайдасына сақтандыру шарттарын жасайтын әрекетке қабілетті азаматтар (бұдан әрі – Сақтандырылушылар);

˗          заңды тұлғалар - Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес Қазақстан Республикасының аумағында тіркелген және әрекет ететін, үшінші тұлғалардың пайдасына сақтандыру шарттарын жасайтын кез келген ұйымдық-құқықтық нысандағы ұйымдар мен басқа да шаруашылық жүргізуші субъектілер.

 

2. Сақтандыру объектісі

2.1. Сақтандыру объектісі болып Сақтандырылушының бағдарлама және Сақтандыру Шартының талаптары шеңберінде медициналық қызметтерді алуға шығындарымен байланысты мүліктік мүдделері табылады.

 

3. Сақтандыру жағдайы

3.1. Сақтандыру жағдайы Сақтандырылушының Шарттың қолданылу мерзімі ішінде медициналық ұйымдарға және /немесе Сақтандырушының тізіміндегі медицина қызметкерлеріне - сақтандыру Шартына № 3 қосымша, Сақтанушының төтенше жағдай, жіті аурулар және/немесе созылмалы аурудың өршуі кезінде Шарттың талаптарына және Сақтандыру бағдарламасына сәйкес медициналық қызметтерді алу үшін жүгінуі және Сақтандырушының медициналық қызметтерге ақы төлеу міндеттемелерінің туындауына әкеп соғу фактісі болып табылады.

3.2. Ережеге сәйкес сақтандыру тәуекелдері сақтандыру бағдарламасына сәйкес денсаулықты қалпына келтіру, оңалту және күтім бойынша медициналық қызметтерге жұмсалатын шығындар болып табылады.

 

4. Сақтандырудың шектелуі. Сақтандыру оқиғаларынан алып тастау және сақтандыру төлемдерінен бас тарту.

4.1.Сақтандырушы сақтанушы ретінде немесе келесі санаттардың біріне жататын тұлғаларға қатысты көбейту коэффициентімен қабылдауға немесе Шартты жасасудан бас тартуға құқылы:

1) егер Сақтандыру бағдарламасында өзгеше көзделмесе, 1 жасқа дейінгі және 65 жастан асқан тұлғалар;

2) Шарт жасасу кезінде «Денсаулық сақтаудың мемлекеттік емес саласында тыйым салынған аурулардың тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2009 жылғы 14 қазандағы No 526 бұйрығында көрсетілген аурулары бар адамдар және Шарт жасасу кезінде «Әлеуметтік маңызы бар аурулардың және басқаларға қауіп төндіретін аурулардың тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және Әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 21 мамырдағы No 367 бұйрығында көрсетілген аурулары бар адамдар – осы Шартқа No 4 қосымша;

3) Шартты жасасу кезінде I, II, III топтардың мүгедектері, мүгедек балалар және/немесе туа біткен/жүре пайда болған немесе тұқым қуалайтын аурулары бар тұлғалар;

4) бауыр циррозы және жоғары белсенділік дәрежесі бар созылмалы вирусты гепатитпен ауыратын тұлғалар;

5) жүрек-қан тамырлары және бронхопульмониялық жүйелердің ауыр аурулары бар адамдар (бронх демікпесі, бронхоэктаздық ауру, жүректің туа біткен және жүре пайда болған ақаулары, IIБ-III дәрежелі жүрек жеткіліксіздігі, ауыр аритмиялар, постинфарктикалық кардиосклероз және кардиомиопатия);

6) Шарт жасасу кезінде медициналық ұйымдарда ауруханаға жатқызылған тұлғалар.

4.1.1. 65 жастан асқан тұлғалар Сақтандырылушы ретінде Шартқа тек осы адамдардың денсаулығы туралы алдын-ала ақпарат ұсынылған жағдайда, Сақтандырушымен жазбаша келісім бойынша, Шартқа №1/2 қосымша нысаны бойынша енгізілуі мүмкін;

4.1.2. Сақтанушының отбасы мүшелерін бекіту Шарт жасалған күннен бастап 30 (отыз) күнтізбелік күн ішінде жүзеге асырылады. Жоғарыда аталған мерзім аяқталғаннан кейін отбасының жаңа мүшелерін бекітуге болады егер:

- қызметкер ресми некеге тұрған жағдайда – жұбайын бекіту;

- егер бала Шарттың қолданылу кезеңінде 1 жастан асқан болса - баланы бекіту.

4.1.3. Егер Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтандырылушыға мүгедектік берілсе, бұл жағдайда Сақтандырушы мүгедектік белгіленгенге дейін алған медициналық қызметтерге (консультацияларға, тексерулерге) кеткен шығыстарды өтейді. Бұл тармақ Сақтандырылушыға алғаш рет бекітілген мүгедектік тобына қатысты қолданылады.

4.1.4. Егер Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушының I, II, III топтағы мүгедектігі немесе осы Ережелерден 4.1-тармақтың 2) тармақшасында көрсетілген ауру диагнозы анықталса Сақтандырушы Шарттың талаптарына сәйкес мүгедектік немесе ауру анықталған күннен бастап осы Сақтандырылушыға қатысты Шартты мерзімінен бұрын бұзуға құқылы (егер бұл екі оқиға да осы Сақтандырылушыға қатысты болса, онда бірінші туындаған күн назарға алынады) не осы Сақтандырылушыға қатысты Шарттың талаптарын өзгертуді және/немесе тәуекел дәрежесінің ұлғаюына мөлшерлес қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге құқығы бар;

4.2. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырмайды (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетілмейді) төмендегілерге байланысты жағдайларда:

1) 2016 жылғы 08 желтоқсандағы №1043 және 2020 жылғы 28 қазандағы № ҚР ДСМ-162/2020 «Денсаулық сақтаудың мемлекеттік емес секторында емдеуге тыйым салынған аурулардың тізбесі бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің бұйрығында және 23.09.2020 ж. № ҚР ДСМ-108/2020 ж «Әлеуметтік мәні бар аурулардың тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің бұйрығында көрсетілген ауруларды диагностикалау және емдеу;

2) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің ауруларды диагностикалау және емдеу жөніндегі хаттамаларында көрсетілмеген диагностика және емдеу;

3) психикалық ауруларды, алкоголизмді, нашақорлықты, уытқұмарлықтарды, сондай-ақ жоғарыда аталған аурулардан туындаған және/немесе нәтижесінде болған әртүрлі жарақаттарды/ауруларды диагностикалау және емдеу;

4) асқыну сатысынан тыс созылмалы ауруларды диагностикалау және емдеу;

5) аутоиммунды ауруларды диагностикалау және емдеу;

6) кәсіптік ауруларды емдеу;

7) туа біткен және/немесе жүре пайда болған, сондай-ақ тұқым қуалайтын және

генетикалық ауруларды/даму кемістіктерін, оның ішінде БЦП (балалардың церебралдық параличі) емдеу;

8)жұқпалы аурулармен, атап айтқанда:

a)      кез келген инфекциялық ауруларды, оның ішінде ошақта санитариялық-эпидемиологиялық іс-шараларды талап ететін инфекцияларды диагностикалау және емдеу, карантин қою, байланыста болған адамдарды байқау, ЖРВИ-ді қоспағанда;

b)      гонореяны, мерезді, шап гранулемасын, цитомегаловирустық инфекцияны, урогенитальды герпесті, микоплазмозды, уреоплазмозды, гарднереллезді, хламидиозды, трихомониазды қоса алғанда, кез келген венерологиялық ауруларын және ЖЖБА (жыныстық жолмен берілетін ауруларды) диагностикалау және емдеу;

c)      пандемиялық тұмаудың кез-келген түрін диагностикалау және емдеу (құс, шошқа және т. б.);

d)      қышыма, саңырауқұлақ ауруларын емдеумен (жоғарғы тыныс жолдарының кандидозы, өкпе кандидозын қоспағанда).

9) Сақтандырылушының кәсіби/әуесқой спортпен, оның ішінде альпинизммен, спелеологиямен, тау шаңғысы, вело - немесе мотоспортпен шұғылдануының; Сақтандырылушының ат жарыстарына, автожарыстарға қатысуының, ұшу аппаратын басқару кезінде; Сақтандырылушының әртүрлі сынақтарға (15 жасқа дейінгі әуесқой спортпен шұғылданатын балалар қамтылады), спорттың барлық экстремалды түрлеріне (парашютпен секіру, серфинг, тауға шығу және т. б.) қатысуының нәтижесі болып табылатын ауруларды/жарақаттарды емдеу;

10) эпилепсия, Паркинсон ауруы (синдромы), Альцгеймер ауруы, полиомиелит, гидроцефалия, бірнеше склерозды диагностикалау және емдеу; ми қан айналымының бұзылуының салдары мен асқынулары; кез келген жүйке және сүйек жүйесінің дегенеративті-дистрофиялық және демиелинизациялық аурулары, соның ішінде омыртқааралық дискілердің жарықтары мен протрузиялары (4.2.т 17 тармақшаында көрсетілген медициналық қызметтерді қоспағанда); гепато-церебральды дистрофия (Вильсон-Коновалов ауруы); экстрапирамидтік және жүйке жүйесінің басқа да қозғалыс бұзылыстары; сөйлеу қабілетінің бұзылуы;

11) сақтандыру қорғанысының қолданылуы басталғанға дейін алынған жарақаттар мен олардың салдарларын диагностикалау және емдеу (оның ішінде жедел);

12) қан ауруларын, оның ішінде анемияның барлық түрлерін диагностикалау және емдеу;

13)гиповитаминоздың барлық түрлерін, жетіспеушілік жағдайларын және олардың салдарын диагностикалау және емдеу;

14) жүрек-тамыр жүйесі ауруларымен, атап айтқанда:

a)      кардиомиопатияны, аритмияның ауыр түрлерін (атриовентрикулярлық толық атриовентрикулярлық блокада), инфаркттан кейінгі кардиосклерозды емдеу;

b)      II Б-III сатыдағы қанайналым жеткіліксіздігі бар жүрек-қантамыр жүйесінің созылмалы ауруларын емдеумен;

c)      ангиография жүргізу;

d)      жүрекке хирургиялық операцияларды дайындау және жүргізу, оның ішінде коронарография, ангиопластика, коронарлық тамырлар, аортокоронарлық шунттау, стенирлеу, ИВР орнату және т. б;

15) дәнекер тінінің диффузды ауруларын диагностикалау және емдеу: ревматоидты артрит, (СРА,АСЛО,РФ - ревматоидты тесттерден басқа), СКВ, дерматомиозит, түйінді периартериит, жүйелік склеродермия, Бехтерев ауруы, Шагрен ауруы, Такаясу ауруы, Гудпастчер синдромы, Шарп синдромы, Рейтер ауруы, жүрек зақымдануы бар ревматизм, жүйелік васкулиттер, Вегенер грануломатозы және т. б.;

16) сүйек аппаратының ауруларын емдеу, атап айтқанда:

˗          кез келген этиологиядағы артрит/артроздарды емдеу;

˗          остеопороздар, остеоартроздар, созылмалы остеомиелиттер, дисплазия, мүсіннің бұзылуы (сколиоз, кифоз, лордоз), остеофиттерді диагностикалау және емдеу;

17) әр түрлі локализациядағы остеохондроздар және диагностиканы қоспағанда, олардың кез-келген салдары (дәрігердің алғашқы кеңесі, сақтандыру бағдарламасында МРТ немесе рентгенография), жедел ауырсыну синдромын дәрі-дәрмекпен алып тастау және сақтандыру бағдарламасында опция болған жағдайда дәрігердің нұсқауы бойынша массаж;

18) қан тамырлары ауруларын және олардың салдарларын, атап айтқанда: атеросклероз, аневризма, Такаясу ауруы (спецификалық емес аортоартериит), Бюргер ауруы (облитерациялайтын тромбоангиит, эндоартериит), Вегенер синдромы; варикоцеле, тромбофлебит, төменгі аяқ және/немесе тік ішек көктамырларының варикозды кеңеюі;

19) көз аурулары, атап айтқанда:

a)      катаракта, глаукома, птеригиум, аккомодация спазмы, қылилық, көз жарақаттарының торқабықтың ажырауы түріндегі ұзақ мерзімді салдарларын емдеумен;

b)      қабақтың массажы және көз алмасының биостимуляциясы; офтальмологияда аппараттық-бағдарламалық кешендерді қолданумен байланысты манипуляциялар;

c)      миопиямен, гиперметропиямен, астигматизммен байланысты тікелей операцияларды, оның ішінде лазерді қолдана отырып жасалатын операцияларды жүргізуге дайындықпен және операциялар жасау.

20) есту жолының құлақ бұлығының бітелуімен байланысты диагностика және емдеу;

21) тыныс алу жүйесінің созылмалы ауруларын емдеу: бронх астмабронхоэктатикалық ауру, ӨСОА (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы), өкпе эмфиземасы және бронхтардың жағдайын жеңілдетуді қоспағанда, 2-3 сатыдағы тыныс алу жеткіліксіздігі бар өкпенің басқа созылмалы аурулары;

22) несеп-жыныс жүйесі ауруларын емдеу: бүйрек/аналық бездердің поликистозы, созылмалы гломерулонефрит, 2-3 сатыдағы СБЖ, бүйрек амилоидозы, нефроангиосклероз, гидронефроз, бүйрек және зәр шығару жолдары дамуының туа біткен ауытқулары; шығу тегі кез келген энурез;

23) қуық асты безі ауруларын диагностикалау және емдеу: простатит, аденома және т. б., урологиялық массаж жүргізу, (урологтың алғашқы консультациясын және қуық асты безінің УДЗ-ін қоспағанда);

24) эндокриндік аурулар және олардың салдары:

a)      сақтандыру кезеңінде 3 (үш) ИФА немесе ПТР-ден артық тиреоидты гормондардың деңгейін анықтау (сақтандыру бағдарламасында зерттеу деректері болған жағдайда ғана);

b)      1 типті және 2 типті қант диабеті, қантсыз диабет, Иценко-Кушинг синдромы және ауруы, феохромацитома, Аддисон ауруы, гипофиз ергежейлігімен емдеу; туа біткен гипотиреоз, қалқанша безінің аурулары және олардың салдары.

25) репродуктивті функция, атап айтқанда:

a)      диагностикалау және емдеу: бедеулік және/немесе импотенция етеккір циклінің бұзылуын, климактериялық синдромды;

b)      етеккір оралымының бұзылуын, климактериялық синдромды емдеумен;

c)      контрацепцияның кез келген әдістерімен, оның ішінде жатырішілік спиральді (ЖІС) енгізу/алып тастау);

d)      жасанды ұрықтандыру, генетикалық зерттеулер, отбасын жоспарлау қызметтері;

e)      әрбір Сақтандырылушыға сақтандыру кезеңінде онкоцитология мен кольпоскопияға 1 реттен артық зерттеу;

f)       Сақтандырылушының өміріне тікелей қауіп төндіретін жағдайларды қоспағанда, жүктілікті жасанды жолмен үзу (аборт) және оның салдары;

g)      Егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, жүктілікті және босануды патронаждау (жүктілік және босану бойынша асқынулардың барлық түрлерін қоса алғанда);

26) қатерсіз ісіктерді және/немесе гиперпластикалық процестерді емдеу (аденома, фибромиома, мастопатия, жатыр мойны эрозиясы және т. б.);

27) созылмалы тері ауруларын емдеу: псориаз, туа біткен ихтиоз, экзема, аллопеция, атопиялық дерматит, нейродермиттер, микоздар, витилиго, сүйелдер, безеу ауруы, демодикоз, сондай-ақ нозологияға қарамастан лихеннің және/немесе герпестің кез келген түрлері;

28) асқазан-ішек жолдарының аурулары:

˗          түріне, түріне, нозологиясына және т. б., бауырдың созылмалы жеткіліксіздігіне қарамастан, бауыр циррозы мен гепатиттерді диагностикалау және емдеу;

˗          "Гастропанель" зерттеуі;

˗          Крон ауруын, стеатогепатозды, целиак ауруын, созылмалы энтеритті, спецификалық емес ойық жаралы колитті, дисбактериозды емдеу;

29) түріне/нозологиясына қарамастан паразиттік аурулардың (гельминтоздардың) диагностикасы және емі;

30) иммундық жүйе ауруларын диагностикалау және емдеу;

31) аллергиялық аурулар, атап айтқанда:

1) аллергодиагностика (аллергологтың алғашқы консультациясын қоспағанда), Юникап аппаратында диагностика, аллергодиагностикалық сынамаларды жүргізу (дәрілік препаратты енгізу алдындағы сынақтардан басқа) және аллергиялық ауруларды арнайы гипосенсибилизация әдісімен емдеу.

2) өршу кезеңінсіз аллергиялық ауруларды емдеу.

32) экстракорпоральды емдеу әдістері (гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, қанды ультрафиолет сәулелендіру, қанды лазерлік сәулелендіру);

33) трансплантация, имплантация және/немесе протездеу, оның ішінде эндопротездеу, остеосинтез, остеопластика, реконструктивті/қалпына келтіру материалдары мен операциялар құны, әр түрлі бекіткіштерді (түйреуіштер, бұрандалар, болттар, спицалар, пластиналар, сүйек тігістері, дистракционды-сығу құрылғылары және т.б.) қолданатын кез келген операциялар, жоспарлы және шұғыл көрсеткіштер бойынша омыртқааралық дискілердің жарықтары мен протрузияларының барлық түрлерін жедел емдеу; ағзалар мен тіндерді ауыстырып салу бойынша операциялар бойынша шығыстар; қосылмайды: Сақтандырылушының өмірін құтқару мақсатында III-IV дәрежелі күйік кезінде теріні транспланттау;

34) ИФТ, ПТР тексерулері және/немесе РИФ-диагностика, сондай-ақ егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, ұрпақты болу функциясына жауап беретін жыныстық гормондардың деңгейін айқындау;

35) магниттік-резонанстық томографияның (МРТ, ЯМРТ), компьютерлік томографияның (КТ) кез келген әдістерімен диагностикалық тексеру, егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, контрастты заттың құны қосылмайды;

36) стоматология бойынша келесі қызметтерді ұсыну:

a)      протездеу және оған кез келген дайындық;

b)      кез келген тісті қалпына келтіру;

c)      косметологиялық мақсатта хирургиялық араласу;

d)      ортодонтия;

e)      кез келген мақсатта орындалған тіс шөгінділерін және/немесе тіс тасын алу;

f)       профилактикалық іс-шаралар (күмістеу, фторлау және т.б.);

g)      ауыз қуысының гигиенасына оқыту;

h)      VECTOR аппаратымен ауыз қуысы ауруларының алдын алу және емдеу;

37) массаж сеансын/курсын алу, атап айтқанда:

a)      жалпы массаж, Сақтандыру бағдарламасында "жалпы массаж" опциясының болған жағдайды қоспағанда;

b)      профилактикалық массаж;

c)      бір аймақтан артық бір курсқа жүргізілетін массаж;

38) психотерапевт, диетолог, генетика, логопед қызметтерін ұсыну;

39) пластикалық хирургияға, косметологиялық диагностикаға/емдеуге және сыртқы келбеттің кемшіліктерін немесе дене аномалияларын жоюға (кез келген ринопластиканы қоса алғанда), жынысты хирургиялық өзгертуге, салмақты/денебітімін түзетуге, семіздік/дистрофияны диагностикалауға және емдеуге байланысты кез келген басқа диагностика/емдеу түрлеріне жұмсалатын кез келген шығын.

40) оқуға түсу үшін, мектепке дейінгі/мектеп мекемелеріне, жұмысқа немесе әскери қызметке кіру үшін, спорттық іс-шараларға қатысу үшін, басқа мемлекетке кіруге рұқсат алу үшін, көлік құралын басқаруға, қару алып жүруге рұқсат алу үшін, әскери қызметті кейінге қалдыру немесе одан босату үшін медициналық комиссиялардан өту (медициналық зерттеп-қарау) кезіндегі медициналық шығыстар;

41) диагностика мен емдеудің дәстүрлі емес әдістері: иридодиагностика, аурикуло- және акупунктуралық, термопунктуралық, электр пунктуралық пульс диагностикасы, энергоинформатика, су рәсімдері, құрғақ және су асты сығындылары, құрғақ су асты душ-массажы, балшықпен емдеу, тұз шахтасы (спелеотерапия), вакуумдық терапия, мануалды терапия, шөппен емдеу, барокамерада емдеу, флойтинг-ванналар, інжу ванналары, гирудотерапия, Фалль бойынша зерттеу, ИФС, биорезонанс терапиясы, инемен емдеу, магнитотерапия, лазердің кез келген түрлері терапия, озон терапиясы (мысалы: ион-азон ванналары), гипербарикалық және нормобарикалық оксигенотерапия, гипокситерапия, гомеопатия, халықтық медицина әдістері (емшілік), емдеу-сауықтыру бассейндері, еңбек терапиясы, аромотерапия, түсті терапия, аюрведа, ішекті суландыру, биомеханикалық созу және т.б.;

42) санаторлық-курорттық кітапшаларды ресімдеуге; санаторлық-курорттық мекемелерде жол жүруге, тұруға, тамақтануға байланысты шығыстар;

4.3. Сақтандырушы сақтандыру төлемін келесі жағдайда жүзеге асырмайды (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетілмейді):

1) егер Сақтанушы (Сақтандырылушы) медициналық пластикалық карточканы Шарт бойынша Сақтандырылушы болып табылмайтын үшінші тұлғаларға оның медициналық қызмет көрсетуді алуы мақсатында табыстаса;

2) осы Ережелердің 11.1.18 т. немесе 11.1.19 т. 1) тармақшасынада ескертілмеген жағдайларда Сақтандырылушының отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізімінде көрсетілмеген медициналық қызметкерлерден медициналық қызметтерді алуы;

3) егер Сақтандырылушы осы Ережелердің 11.1.18 т. немесе 11.1.19 т. ескертілген медициналық қызметтерді алса, бірақ 12.1 т. көрсетілген растайтын құжаттарды ұсынбаса.

4) Ережеде, Шартта немесе Сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса;

5) Сақтандырылушыға қатысты сақтандыру қорғанысының қолданылуы басталғанға дейін/тоқтатылғаннан кейін Сақтандырылушының медициналық қызметтерді алуы;

6) егер Тараптардың қосымша келісімінде өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасы Президенті Іс Басқармасының Денсаулық сақтау министрлігі орталық клиникалық ауруханасының соматикалық бөлімшесінде, Алматы қаласындағы Private Clinic Almaty МО медициналық қызметтерді алу;

7) егер бұл Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көзделмеген болса, Сақтандырылушының VIP палаталарын және/немесе ЛЮКС деңгейін емдеуге жатқызу кезінде таңдауы;

8) стационарлық емдеу кезінде Сақтандырылушы емдеуші дәрігердің нұсқауларын орындамаған кезде, сондай-ақ Сақтанушының немесе басқа өкілдің (қызметкердің) Сақтанушының белгілі бір стационар режимін, медициналық ұйымның ішкі нормалары мен ережелерін, қоғамдық орындарда, қоғамдық орындарда өзін-өзі ұстаудың жалпы қабылданған нормалары мен ережелерін бұзуы, жалпыға бірдей қабылданған мораль және / немесе этика стандарттары, медициналық қызметкерлерді немесе басқа дөрекі, агрессивті, өрескел мінез-құлықты қорлау фактілерінің болуы, оның ішінде медициналық персонал және / немесе үшінші тұлғалармен, бірақ онымен шектелмейді.

9) Сақтандырылушы еңбек функцияларын жүзеге асырған жағдайда:

a) емдеуші дәрігердің нұсқауларына қарамастан;

b) Сақтандырылушының жүктілігінің соңғы екі айында;

c) Сақтандырылушыны стационарлық емдеу (ауруханаға жатқызу) жіберген кезде);

d) Сақтандырылушыны стационарлық емдеу (емдеуге жатқызу) кезеңінде;

e) Сақтандырылушыда оның өліміне әкеп соқтыратын емделмейтін үдемелі ауру айқындалғаннан кейін.

10) Сақтандырылушы тағайындалған ем алудан бас тартқан немесе Сақтандырылушы медициналық қызметтер/процедуралар алу үшін келмеуін қоса алғанда, ем жүргізуге және осыған байланысты өзге де қызметтер көрсетуге кедергі келтіретін іс-әрекеттерді жүзеге асырған жағдайларда

11) инфекциялық аурудың кез келген түріне тікелей немесе жанама байланысты шығындар (соның ішінде 2019 жылғы коронавирустық ауру (COVID-19) және оның кез келген мутациялары немесе вариациялары);

12) санкциялар туралы заң мен нормативті актілер немесе БҰҰ қарарларының шектеулеріне немесе Еуропалық Одақтың, Ұлыбританияның немесе АҚШ және басқа уәкілетті халықаралық ұйымдардың сауда немесе экономикалық санкцияларына, заңдарына немесе нормаларына сәйкес Сақтандырушыға кез келген айыппұл салынатын немесе салынуы мүмкін кез келген санкциялық заңнаманы немесе нормативтің актілерді бұзу салдарынан туындаған залалдар;

13) кибершабуыл, компьютерлік вирус, желінің бұзылуы салдарынан, т.б., және сервер, интернет бұлты, поративтік құрылғы, компьютер, интернет-ресурстарда сақталатын ақпараттық қауіпсіздіктің бұзылуымен, дербес деректердің, құпия ақпараттың және жеке деректердің жоғалуы/кемуімен байланысты залал.

14) асбест, асбест талшықтары немесе асбесті бар кез келген өнімнің, сондай-ақ радиоактивті изотоптардың әсерінің салдарынан (осы Ережелердің сақтандыру өнімдеріне қолданылуы кезінде)орын алған шығындар.

4.4. Егер сақтандыру жағдайы төмендегілердің салдарынан басталса (медициналық қызметтер алу туындаса), Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырудан босатылады (Сақтандырылушыға медициналық қызметтер көрсетілмейді):

1) Сақтандырылушы өзіне қасақана дене жарақатын салса, соның ішінде өз-өзіне қол жұмсауға оқталған;

2) Сақтанушының/Сақтандырылушының қажетті қорғаныс немесе аса қажеттілік жағдайында жасалған іс-әрекеттерді қоспағанда, сақтандыру жағдайының туындауына бағытталған не оның басталуына ықпал ететін қасақана іс-әрекеттері арқылы жүзеге асырылады;

3) Сақтанушының (Сақтандырылушының) заң актілерінде белгіленген тәртіппен сақтандыру жағдайымен себептік байланыста болатын қасақана қылмыстар немесе әкімшілік құқық бұзушылықтар деп танылған іс-әрекеттері негізінде жүзеге асырылады;

4.5. Сақтандырушының сақтандыру төлемдерiн жүзеге асырудан бас тартуына келесілер негiз бола алады:

1) Сақтанушының сақтандыру объектісі, сақтандыру тәуекелі туралы көрінеу жалған ақпарат туралы Сақтанушыға/Сақтандырылушыға хабарлауы;

2) Сақтанушының/Сақтандырылушыға Сақтандырушыға сақтандыру жағдайының басталу мән-жайларын тергеуге және келтірілген залалдың мөлшерін белгілеуге кедергі келтіруі мүмкін.

4.6. Сақтандыру келесі дәрі-дәрмектер мен медициналық техниканың шығындарын өтемейді:

1) медициналық және түзету құралдарын (көзілдірік, жақтаулар, линзалар, балдақтар, есту аппараттары, протездер, ортопедиялық аяқ киім, мүгедектер арбалары, таңғыштар және т.б.) жөндеу және сатып алу;

2) медициналық, гигиеналық және/немесе профилактикалық мақсаттағы дәрілік емес заттар (қорғаныс маскалары, кварцтық шамдар, ионизаторлар, ингаляторлар, медициналық белбеулер, жылыту жастықшалары, гигиеналық жаялықтар, төсек орындарына арналған матрацтар, құрғақ шкафтар және т.б.)

3) медициналық мақсаттағы бұйымдар (ММБ) дәрілік және дәрілік емес (шприцтер мен жүйелерді қоспағанда).

4) контрацепциялық препараттар мен құралдар (олар медициналық себептермен тағайындалған жағдайларды қоспағанда);

5) антидепрессанттар;

6) полидәрумендер (ішілік және бұлшықет ішіне қолдануға арналған дәрумендерден басқа);

7) туберкулезді емдеу кезіндегі туберкулезге қарсы препараттар;

8) хондропротекторлар;

9) пробиотиктер;

10) кез келген магнитті-резонанстық бейнелеу әдістерімен диагностикалық зерттеулер жүргізуге арналған контрастты заттың құны (МРТ, ЯМРТ);

11) биологиялық белсенді қоспалар (ББҚ), биологиялық стимуляторлар) және гомеопатиялық дәрі-дәрмектер; иммуномодуляторлар; иммуностимуляторлар; гепатопротекторлар;

12) гормоналды препараттар (ерекшелік: шұғыл көмек көрсету), анорексиялық дәрілер, косметика;

13) заңнамада дәрілік заттар ретінде белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасының аумағында тіркелмеген дәрілік заттар, сондай-ақ осындай дәрілік заттарды қолдану салдарынан туындаған асқынуларды емдеуге байланысты медициналық шығындар.

4.7. Медициналық қызмет көрсету, жекелеген ауруларды емдеу және осы Ереженің 4.2; 4.6 т. 4 бөлімінде санамаланған жекелеген дәрілік заттарды ұсыну Сақтандырушымен келісілген ерекше шарттарда Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасына енгізілуі мүмкін.

4.8. Егер сақтандыру төлемі Ережелердің 4-тармағында сақтандыру төлемінен бас тарту/сақтандыруды шектеу көзделген негіздер бойынша жүзеге асырылған болса (Сақтандырылушыға медициналық қызметтер ұсынылған), Сақтанушы/Сақтандырылушы Сақтандырушыға отбасылық дәрігер және/немесе Медициналық ассистанс арқылы ақы төлеу туралы талапты алған күннен бастап 10 (он) жұмыс күні ішінде осындай қызметтерге арналған шығындарды өтеуге міндетті. Егер Сақтанушы/Сақтандырылушы көрсетілген шығындарды белгіленген мерзімде өтемеген жағдайда, Сақтандырушы Сақтандырушыға осындай шығындарды толық өтеген сәтке дейін оған қатысты сақтандыру қорғанысының қолданылу мерзімі әлі аяқталмаған Сақтандырылушының медициналық пластикалық карточкасының қолданылуын бұғаттауға (Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетуді тоқтата тұруға) құқылы. Бұл ретте медициналық қызмет көрсету қайта басталған кезде сақтандыру қорғанысының қолданылу мерзімі тоқтата тұру кезеңіне ұзартылмайды.

4.9. Сақтандырушының сақтандыру төлемін жүргізуден бас тартуына Сақтанушы сот тәртібімен шағымдана алады.

5. Шарт жасасу тәртібі

5.1. Шарт Сақтандырылушыға алдын-ала диагностикалық-профилактикалық тексерусіз жасалады.

5.2. Шарт жасалғанға дейін пайдасына шарт жасалатын Сақтанушы (Сақтандырылушы) Сақтандырушының талабы бойынша денсаулық жағдайы туралы сауалнама-өтінішті (Шартқа №1/1 Қосымша) толтырады.

5.3. Сақтандырушы Шартты рәсімдеу үшін Сақтанушыдан (Сақтандырылушылардан) сақтандыру тәуекелін сипаттайтын қосымша ақпарат талап етілуі мүмкін.

5.4. Шарт жасасу кезінде Сақтанушы Сақтандырушыға сақтандыру жағдайының басталу ықтималдығын және оның басталуынан болуы мүмкін залалдардың мөлшерін айқындау үшін елеулі мәні бар, Сақтанушыға белгілі мән-жайларды хабарлауға міндетті.

5.5. Шарт оған екі тараптың қол қоюы арқылы жазбаша нысанда жасалады.

5.6. Шарт бойынша Сақтанушы сақтандыру сыйлықақысын төлеуге міндеттенеді, ал Сақтандырушы сақтандыру жағдайы басталған кезде Сақтандырылушыға медициналық мекемелердің немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлердің медициналық мекемелерге Шартта көзделген Сақтандырылушыға көрсетілген медициналық қызметтер бойынша медициналық шығындарды төлеу арқылы медициналық қызметтер көрсетуін ұйымдастыруға және қамтамасыз етуге міндеттенеді.

5.7. Шартта келесілер болуы тиіс:

1) Сақтандырушының атауы, орналасқан жері, телефон нөмірі және банктік деректемелері;

2) Сақтанушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және тұрғылықты жері (егер ол жеке тұлға болса) немесе аты, орналасқан жері және банктік деректемелері (егер ол заңды тұлға болса);

3) сақтандыру объектісін көрсету;

4) Бағдарламаның атауы;

5) сақтандыру жағдайын көрсету;

6) сақтандыру сомасының мөлшері, сақтандыру төлемін жүзеге асыру тәртібі мен мерзімдері;

7) сақтандыру сыйлықақысының мөлшері, оны төлеу тәртібі мен мерзімдері;

8) Шарттың жасалған күні мен қолданылу мерзімі;

9) егер олар сақтандыру қатынастарының қатысушылары болса, Сақтанушының және Пайда алушының көрсетілімі;

10) Сақтандырылған тұлғалардың саны;

11) Шарттың нөмірі, сериясы;

12) Шарт талаптарына өзгерістер енгізу жағдайлары мен тәртібі.

5.8. Шартты жасасу кезінде Сақтандырылушы медициналық ұйымдардың дәрігерлерін сақтандыру жағдайына қатысты бөлігінде Сақтандырушы алдындағы құпиялылық міндеттемелерінен босатады.

5.9. Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушы Сақтандырушыға бұл туралы жазбаша өтініш беру арқылы Сақтандырылушыны ауыстыруға құқылы. Сақтандырылған тізіміндегі өзгерістер Шартқа қосымша келісім жасау жолымен ресімделеді.

5.10. Егер Сақтандырылушы тізімінен шығарылатын Сақтандырылушы Сақтандырушы тізімінен ұсынылатын дәрігерлердің және/немесе медициналық мекемелердің медициналық қызметтерін пайдаланбаған жағдайда, Сақтандырылушыға сақтандыру сомасы өзгермейді.

5.11. Егер Сақтандырылушы тізімінен шығарылатын Сақтандырылушы Сақтандырушы тізіміндегі дәрігерлер және/немесе медициналық мекемелер ұсынатын медициналық Қызметтерді пайдаланған жағдайда, Сақтандырылушыға сақтандыру сомасы оған нақты көрсетілген медициналық қызмет көлеміне азаяды.

 

6. Сақтандыру сомасы

6.1. Сақтандыру сомасы Сақтандырушы бекіткен сақтандыру Бағдарламаларына сәйкес белгіленеді.

6.2. Шартта жалпы сақтандыру сомасы және сақтандыру бағдарламасына сәйкес қызметтердің жекелеген түрлері/санаттары бойынша жауапкершіліктің қосымша лимиттері белгіленуі мүмкін.

6.3. Шарттың қолданылу кезеңі 12 (он екі) айдан аз мерзімге Сақтандырылушы Тізіміне жаңа қызметкер (Сақтандырылушы) енгізілген жағдайда, бір Сақтандырылушыға арналған жалпы сақтандыру сомасының мынадай мөлшері және таңдап алынған сақтандыру бағдарламасы бойынша қызмет көрсету түрлері/санаттары бойынша барлық лимиттер белгіленеді:

 

Сақтандыру мерзімі (тіркелген Сақтандырылушыға қызмет көрсету айларының саны)	Бір Сақтандырылушыға арналған жалпы сақтандыру сомасының мөлшері және таңдалған сақтандыру бағдарламасы бойынша қызмет көрсету түрлері/санаттары бойынша барлық лимиттер (бір Сақтандырылушыға арналған жалпы сақтандыру сомасының жылдық мөлшерінен пайызбен немесе тиісті сақтандыру бағдарламасы бойынша қызмет көрсету түрлері/санаттары бойынша тиісті лимиттер)
3 айға дейін, қоса алғанда	40 %
3 айдан 4 айға дейін, қоса алғанда	50 %
4 айдан 5 айға дейін, қоса алғанда	60 %
5 айдан 6 айға дейін, қоса алғанда	70 %
6 айдан 7 айға дейін, қоса алғанда	80 %
7 айдан 8 айға дейін, қоса алғанда	85 %
8 айдан 9 айға дейін, қоса алғанда	90 %
9 айдан 10 айға дейін, қоса алғанда	95 %
10 айдан жоғары	100 %

 

7. Сақтандыру сыйлықақысы

7.1. Сақтандыру сыйлықақысының мөлшерін Сақтандырушы таңдап алынған сақтандыру бағдарламасына және сақтандыру сомасының мөлшеріне қарай есептейді.

7.2. Сақтандыру сыйлықақысының мөлшері сақтандыру мерзімінің өзгеруіне және сақтандыру жағдайының басталу тәуекелінің дәрежесіне әсер ететін факторларға байланысты өзгеруі мүмкін.

7.3. Сақтандыру сыйлықақысын Сақтанушы бір уақытта төлей алады - бүкіл сақтандыру кезеңі үшін бір реттік төлем немесе бөліп төлеу. Сақтандыру сыйлықақысын төлеу тәртібі Шартта айқындалады.

7.4. Сақтандыру сыйлықақысы тараптардың келісімі бойынша қолма-қол ақшамен және қолма-қол ақшасыз төлеммен, пошта аударымымен немесе өзге де тәсілмен төленуі мүмкін.

7.5. Медициналық мекемелерде медициналық көмек көрсету шарттары елеулі өзгерген немесе оның құны өзгерген кезде бағдарлама шеңберінде сақтандыру сыйлықақысының және сақтандыру сомасының мөлшері тараптардың келісімі бойынша өзгертілуі мүмкін.

 

8. Шарттың қолданылу мерзімі мен орны

8.1. Егер Шартта өзгеше көзделмесе, Шарт Сақтанушы сақтандыру сыйлықақысын төлеген сәттен, ал егер ол бөліп-бөліп төленсе - бірінші сақтандыру сыйақысы төлеген сәттен бастап күшіне енеді және тараптар үшін міндетті болады.

8.2. Шарт кез келген мерзімге жасалуы мүмкін.

1 жылдан кем мерзімге сақтандыру кезінде сақтандыру сыйлықақысы жылдық сақтандыру сыйлықақысының мөлшерінен пайызбен есептеледі, бұл ретте толық емес ай толық болып есептеледі:

Сақтандыру мерзімі	жалпы жылдық сақтандыру сыйлықақысынан % - бен
3 айға дейін, қоса алғанда	40 %
3 айдан 4 айға дейін, қоса алғанда	50 %
4 айдан 5 айға дейін, қоса алғанда	60 %
5 айдан 6 айға дейін, қоса алғанда	70 %
6 айдан 7 айға дейін, қоса алғанда	80 %
7 айдан 8 айға дейін, қоса алғанда	85 %
8 айдан 9 айға дейін, қоса алғанда	90 %
9 айдан 10 айға дейін, қоса алғанда	95 %
10 айдан жоғары	100 %

8.3. Егер Шарт талаптарында өзгеше көзделмесе, сақтандыру қорғанысының қолданылу кезеңі Шарттың қолданылу мерзімімен сәйкес келеді.

8.4. Ережелерге сәйкес сақтандыру аумағы тек Шартта көрсетілген аумақпен шектеледі.

 

9. Тараптардың құқықтары мен міндеттері

9.1 Сақтандырушы құқылы:

1) Сақтанушы ұсынған ақпарат пен құжаттарды, сондай-ақ Сақтанушының Шарттың талаптары мен шарттарын орындауын тексеруге;

2) сақтандыру тәуекелін бағалауға;

3) сақтандыру сыйлықақысын уақтылы алуға;

4) сақтандыру жағдайларын тергеуге қатысуға;

5) сақтандыру жағдайлары туралы ақпаратты тексеруге және қажет болған жағдайда тиісті уәкілетті органдарға сұратуға;

6) Ережелермен және/немесе Шартта көзделген негіздер бойынша сақтандыру төлемдерін төлеуден бас тартуға;

7) сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соғатын мән-жайлар туралы хабарлама алуға және Шарт талаптарын өзгертуді немесе тәуекелдің артуына барабар қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге;

8) сақтандыру шартын жасасқан кезде Сақтанушыдан бұрынғы сақтандыру шарттары, сақтандыру жағдайлары, сақтандыру төлемдері туралы ақпаратты және сақтандыру шартын жасасу үшін қажетті өзге де ақпаратты ұсынуды талап етуге;

9) сақтандыру шартын жасасқан кезде Сақтанушыдан «Қылмыстық жолмен алынған кірістерді заңдастыруға (жылыстатуға) және лаңкестікті қаржыландыруға қарсы іс-қимыл туралы» Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес ақпаратты және растайтын құжаттарды ұсынуды талап етуге;

10) егер Сақтанушы осы тармақтың 9) -10) тармағында көзделген құжаттарды ұсынбаса, шарт жасасудан бас тартуға;

11) Сақтандырушы "Сақтандыру қызметі туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес Сақтанушының жосықсыз әрекет белгілерін анықтаған кезде сақтандыру төлемін жүзеге асыруды күнтізбелік 30 (отыз) күнге дейінгі мерзімге тоқтата тұруға құқылы, сақтандыру төлемін тоқтата тұру туралы хабарлама сақтанушыға (пайда алушыға) тиісті тексеру жүргізілетіндігі көрсетіле отырып, тоқтатыла тұрған күннен кейінгі күннен кешіктірмей жіберілуге тиіс;

12) Шартқа және Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін басқа әрекеттерді жүзеге асыруға.

 

9.2 Сақтандырушы міндетті:

1) Сақтанушыны интернет-ресурста орналастырылған Сақтандыру ережелерімен таныстыруға және оның өтініші бойынша оның көшірмесін беруге (жіберуге);

2) сақтандыру құпиясын қамтамасыз етуге;

3) Сақтанушы/Сақтандырылушы/Пайда алушы құжаттарды ұсынбаған жағдайда дереу, бірақ 5 (бес) жұмыс күнінен кешіктірмей жетіспейтін құжаттар туралы оған жазбаша хабарлауға;

4) Ережелердің және/немесе Шарттың талаптарына сәйкес Пайда алушыға сақтандыру төлемін жасауға немесе сақтандыру төлемін жүзеге асырудан жазбаша дәлелді бас тартуды жіберуге;

5) Шартта, осы Ережеде және Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасында көзделген өзге де әрекеттерді жасауға.

 

9.3. Сақтанушы құқылы:

1) Сақтандырушыдан сақтандыру шарттарын, оның Шарт бойынша құқықтары мен міндеттерін түсіндіруді талап етуге;

2) Сақтанушының және Сақтандырылушының келісімімен Сақтанудырылушыны немесе Сақтанудырылушы болып табылатын Пайда алушыны ауыстыруға;

3) Қазақстан Республикасының заңнамасында белгiленген тәртiппен Сақтандырушының сақтандыру төлемiн жүзеге асырудан бас тартуына немесе оның мөлшерiн азайтуды даулауға;

4) Шартқа, осы Ережеге және Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін өзге де әрекеттерді жасауға құқылы.

 

9.4. Сақтанушы міндетті:

1) осы Шартта белгіленген мөлшерде, тәртіппен және мерзімде сақтандыру сыйлықақыларын төлеуге;

2) Шарт жасасқан кезде және оның қолданылу мерзімі ішінде Сақтандырушыға осы сақтандыру объектісіне қатысты ұқсас тәуекелдер бойынша барлық қолданыстағы/жасалған сақтандыру шарттары туралы хабарлауға;

3) Сақтандырушыны сақтандыру тәуекелінің жай-күйі туралы хабардар етуге;

4) дереу, бірақ 3 (үш) жұмыс күнінен кешіктірмей, Шарт жасасу кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайлар бойынша Сақтандырушыға белгілі болған кез келген елеулі өзгерістер туралы Сақтандырушыны хабардар етуге, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің артуына айтарлықтай әсер ете алатын болса;

5) тәуекел дәрежесі артқан жағдайда Сақтанушы Шарттың өзгергені және/немесе қосымша төлем туралы хабарламаны алған күннен бастап 5 (бес) жұмыс күні ішінде Шартты өзгертуге және/немесе қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуге;

6) сақтандыру жағдайының басталғанын, сондай-ақ оның салдарынан келтiрiлген залалдарды дәлелдеуге;

7) Сақтандырушыға сақтандыру төлемін есептеу үшін қажетті құжаттарды ұсынуға;

8) сақтандыру шартын жасасу үшін Сақтандырушы сұраған қажетті ақпаратты беруге;

9) Сақтандырушының Сақтандырылушының/Пайда алушылардың дербес деректерді беруге, өңдеуге және пайдалануға, жинауға және сақтауға Сақтандырылушының/Пайда алушылардың жазбаша келісім беруін қамтамасыз етуге;

10) Шартта, осы Ережеде және Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген өзге де әрекеттерді жасауға.

9.5. Пайда алушы құқылы:

1) Сақтандырушыдан сақтандыру шарттарын, оның Шарт бойынша құқықтары мен міндеттерін түсіндіруді талап етуге;

2) Шартын жасау кезінде және әрекет ету мерзімі ішінде осы сақтандыру объектісіне қатысты осыған ұқсас тәуекелдер бойынша барлық қолданыстағы/жасалған сақтандыру шарттары бойынша Сақтандырушыдан ақпарат алуға;

3) Шартта көзделген тәртіппен және шарттарда сақтандыру төлемін алуға;

4) Қазақстан Республикасының заңнамасында белгiленген тәртiппен Сақтандырушының сақтандыру төлемiн жүзеге асырудан бас тартуына немесе оның мөлшерiн азайтуына шағым жасауға;

5) Шартқа, осы Ережеге және Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін өзге де әрекеттерді жасауға құқылы.

 

10. Шарттың қолданылу кезеңінде сақтандыру тәуекелінің ұлғаю салдары

10.1. Шарттың қолданылу кезеңінде Сақтанушы (Сақтандырылушы) өзіне белгілі болған, Шарт жасасу кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайлардағы елеулі өзгерістер туралы, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі әсер етуі мүмкін болса, Сақтандырушыға дереу хабарлауға міндетті.

10.2. Кез келген жағдайда Сақтандырылушыда Ережелерінің 4.2-тармағында көзделген сақтандыру жағдайларынан алып тастау тізіміне енгізілген қандай да бір аурудың анықталуы елеулі өзгерістер болып танылады.

10.3. Сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соғатын мән-жайлар туралы хабардар етілген Сақтандырушы Шарттың талаптарын өзгертуді және сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына мөлшерлес қосымша сақтандыру сыйлықақысын төлеуді талап етуге құқылы.

10.4. Егер Сақтанушы немесе Сақтандырылушы Шарттың талаптарын өзгертуге немесе сақтандыру сыйлықақысын қосымша төлеуге қарсылық білдірсе, Сақтандырушы Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес Шарттың қолданылуын тоқтатуды талап етуге құқылы.

10.5. Сақтанушы немесе Сақтандырылушы 10.1-тармақта көзделген талаптарды орындамаған жағдайда Сақтандырушы Шарттың қолданылуын тоқтатуды және осы тоқтатудан келтірілген залалдың орнын толтыруды талап етуге құқылы.

10.6. Егер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына әкеп соқтыратын мән-жайлар жойылса, Сақтандырушының Шартты бұзуды талап етуге құқығы жоқ.

 

11. Сақтанушының/Сақтандырылушының сақтандыру жағдайы басталғандағы әрекеттері

Сақтандырушы Сақтандырылушыға Медициналық ассистанс арқылы медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыру және ұсыну арқылы Шарт бойынша өз міндеттемелерін орындайды.

Сақтандырылушыға медициналық қызметтерді тікелей Медициналық ассистанс немесе Медициналық ассистанттың шешімі/жолдамасы бойынша Сақтандырушының тізіміне кіретін Медициналық ұйымдарда көрсетеді.

 

11.1. Тәулік бойы диспетчерлік қызметке кез келген жүгіну кезінде 

Сақтанушы/Сақтандырылушы келесі ақпаратты хабарлауы тиіс:

˗          Сақтандыру компаниясының атауы

˗          Сақтанушының атауы, Шарттың нөмірі

˗          Медициналық пластикалық карточканың нөмірі

˗          Тегі Аты Әкесінің Аты

11.2. Сақтанушы/Сақтандырылушы Медициналық қызметке отбасылық дәрігерге, медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушы тізіміндегі дәрігерлерге жүгінген кезде Сақтанушы/Сақтандырылушы медициналық пластикалық карточканы және жеке басын куәландыратын құжатты ұсынуға міндетті.

Ерекшелік: Сақтандырылушы медициналық пластикалық карточканы алғанға дейін медициналық қызмет көрсету үшін Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерге/отбасылық дәрігерге жеке куәлігін көрсетуі және осы Шарттың нөмірін және Сақтанушының атауын ауызша хабарлауы негіз болып табылады.

11.3. Емдеу түрлері, көлемі, диагностикалық зерттеулер және қажетті дәрі-дәрмектер, ауруханаға жатқызу туралы шешімді - Сақтандырылушының сақтандыру бағдарламасының негізінде және сәйкес отбасылық дәрігер және/немесе маман дәрігер анықтайды/қабылдайды.

11.4. Кез келген медициналық қызметтерді алу кезінде Сақтанушы/Сақтандырылушы жолдама бланкісінде, рецептуралық бланкісінде (дәрілік заттарды алу кезінде), тапсырыс-нарядында (стоматология бойынша қызметтерді алу кезінде), калькуляциялық парақта, жабу регламентінде (стационарлық емдеу кезінде) өз қолын қойып, медициналық қызметтерді алу фактісін растауға міндетті;

11.5. Балаларға медициналық жәрдем көрсету тек амбулаториялық-емханалық режимде жүзеге асырылады.

11.6. Маман дәрігерлердің жұмысы туралы анықтамалық ақпарат алу үшін (жұмыс кестесі, медициналық ұйымдардың мекен-жайы және телефон нөмірі), сақтандыру бағдарламасы туралы, лимиттер мен шығындар туралы ақпарат алу үшін Сақтанушы/Сақтандырылушы өзінің медициналық пластикалық картасында көрсетілген телефон нөмірлері бойынша тәулік бойғы диспетчерлік қызметке хабарласуы керек.

11.7. Жедел медициналық көмек қызметтерін алу үшін:

1)      Сақтандырылушы жедел медициналық көмекті медициналық пластикалық карточкада көрсетілген телефон арқылы тәулік бойы медициналық Ассистанстың диспетчерлік қызметі арқылы шақыруы тиіс;

2)      Егер Сақтандырылушыға дәрігердің шешімі бойынша стационарлық медициналық көмек қажет болса, ол Сақтандырушының тізіміне кіретін медициналық ұйымға емдеуге жатқызылуы тиіс;

3)      Егер Сақтандырылушыға дәрігердің шешімі бойынша үйде шұғыл медициналық көмек қажет болса, дәрігер оны ұсынады және Сақтандырылушыны емдеу тактикасын одан әрі ұйымдастыру және бақылау үшін Сақтандырылушының жағдайы туралы ақпаратты отбасылық дәрігерге береді;

11.8. Отбасылық дәрігерді (терапевт/педиатр) үйге / жұмыс орнына шақыру:

1)      Сақтандырылушыда өмірге қауіп төндіретін жағдайлар, сондай-ақ жедел медициналық араласуды қажет ететін жағдайлар туындаған кезде:

˗          айқын ауырсыну симптомы, жарақаттық зақымданулар, есеңгіреу халы;

˗          жоғары дене температурасы (39 С градустан жоғары), құрысулар;

˗          сананың жоғалуы, тұншығу;

˗          қан қысымының өзгеру белгілері;

˗          қан кету;

˗          дәрігердің көзқарасы бойынша Сақтандырылушы емханаға өз бетінше бара алмайтын басқа жағдайлар.

2) Сақтандырылушы тәулік бойғы диспетчерлік қызмет арқылы отбасылық дәрігерді аптаның жұмыс күндері жергілікті уақыт бойынша сағат 9.00 - ден 18.00-ге дейінгі кезеңде үйге немесе жұмыс орнына, өзге уақытта Медициналық ассистанстың кезекші дәрігерлерін шақыруға тиіс.

3) Отбасылық дәрігер шақырту түскен күні Сақтандырылушының үйіне/жұмыс орнына келуге міндетті.

4) Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруден өткізеді, оның нәтижелері бойынша Сақтанушыға емдеуді тағайындайды. Отбасылық дәрігердің құзыретіне тар маман дәрігерге баруға жолдама беру, зертханалық-аспаптық зерттеу әдістеріне жолдама беру, емдеуге жатқызуға жолдама беру, фирмалық рецептуралық бланкілерде дәрілік препараттарға рецепт жазып беру кіреді.

 

11.9. Шұғыл жағдайлар бойынша амбулаториялық-емханалық қызметтерді алу үшін:

1) Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге белгіленген келу сағаттарында Сақтандырушылардың тізімінде көрсетілген мекен-жайларға баруы керек. Сақтандырылушы жұмыс уақытынан және демалыс күндерінен тыс уақытта медициналық пластикада көрсетілген телефон нөмірі бойынша Медициналық Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметі арқылы жедел жәрдем шақыруы керек.

2) Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруді жүзеге асырады. Алғашқы тексеру нәтижелері бойынша отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға өз бетінше диагноз қояды және өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін жағдайларды, сондай-ақ жедел медициналық араласуды қажет ететін жағдайларды жою үшін қажетті іс-шаралар кешенін жүзеге асырады не Сақтандырылушыны (яғни Медициналық ассистанстың фирмалық бланкісіне жолдама жазып) медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерге шұғыл түрде мынадай медициналық қызметтерді алу үшін жібере алады:

˗          маман дәрігерінің алғашқы консультациясы;

˗          зертханалық-аспаптық зерттеулерді бір рет жүргізу, атап айтқанда: қанның жалпы талдауы (ҚЖТ), несептің жалпы талдауы (ҚЖТ), УДЗ диагностикасы, ЭКГ диагностикасы, рентген диагностикасы;

˗          өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін жай-күйді, сондай-ақ дереу медициналық араласуды талап ететін жай-күйді жоюға бағытталған емдеу іс-шараларын/манипуляцияларын жүргізу;

3) Амбулаториялық жағдайда қолданылатын денсаулық сақтау / төтенше жағдайларды жою үшін шаралар көлемі жеткіліксіз болған жағдайда, Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің Сақтандырушының тізімінен тиісті медициналық ұйымға жолдамасы бойынша жедел ауруханаға жатқызылады.

4) Жүргізілген медициналық шаралар / манипуляциялар оң нәтиже көрсеткен жағдайда, отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға уақытша еңбекке жарамсыздық парағын (уақытша еңбекке жарамсыздық парағын) ашады.

5) Шұғыл жағдайдың себебін анықтауға, оның салдарын емдеуге, сондай-ақ уақытша еңбекке жарамсыздық парағын ұзартуға / жабуға байланысты отбасылық дәрігерлердің, маман дәрігерлердің бірнеше рет консультациясы және одан әрі қажетті зертханалық-диагностикалық зерттеулер медициналық көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық көмек санатында Сақтандырылушыға беріледі. Сақтандыру бағдарламасында бұл санат болмаған жағдайда, Сақтандырылушы аталған қызметтерді өзі төлейді.

11.10. Медициналық көрсеткіштер бойынша амбулаториялық-емханалық қызметтерді алуға:

1) Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге жазылу үшін Сақтандырушының тізімінде көрсетілген мекен-жайлар бойынша, белгіленген қабылдау сағаттарында немесе Ассистанстиың тәулік бойы жұмы істейтін диспетчерлік қызметіне жүгінуі керек.

2) Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға медициналық қызмет көрсетуді Сақтандырылушының сақтандыру бағдарламасында көзделген тәртіппен және көлемде ұйымдастырады.

3) Отбасылық дәрігер Сақтандырылушыны алғашқы тексеруден өткізеді. Алғашқы тексерудің нәтижелері бойынша отбасылық дәрігер емделуді өз бетінше тағайындайды немесе қажет болған жағдайда Сақтанушыны келесі медициналық қызметтерді алу үшін медициналық ұйымдарға немесе Сақтандырушылардың тізіміндегі дәрігерлерге жібереді (яғни медициналық көмек бланкісіне жолдама жазады):

˗          маман дәрігерлердің кеңестері;

˗          зертханалық және аспаптық зерттеулер жүргізу;

˗          медициналық шараларды / манипуляцияларды жүргізу;

˗          ауруханаға жатқызу;

˗          дәрі-дәрмек алу.

4) Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге медициналық ұйымдарға және дәрігерлерге бару нәтижелері туралы хабарлауға және қорытындылардың, жолдамалардың, зерттеу нәтижелерінің және Сақтандырылушы медициналық қызметтерді алған кезде жасалған өзге де құжаттардың көшірмелерін ұсынуға тиіс.

5) Барудың барлық нәтижелерін отбасылық дәрігер Сақтандырылушының амбулаториялық картасында жазады және осы мәліметтер негізінде отбасылық дәрігер Сақтандырылушыға келесіні жазып береді:

˗          тағайындалған медициналық қызметтерді алуға жолдама (рәсімдер, манипуляциялар және т. б.);

˗          Сақтандырылушыны дәрілік заттармен қамтамасыз ету үшін негіз болып табылатын дәріқағаз;

6) Тар маман тағайындаған медициналық қызметтерді/дәрілік заттарды (зерттеулер, дәрілік заттарды сатып алу және т.б.) алуды, сондай-ақ тар маманды қайта қабылдауды Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің жолдамасын/рецептісін алғаннан кейін ғана жүзеге асырады.

7) Отбасылық дәрігер Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес осы құжаттарды беруге құқылы дәрігерлердің және/немесе медициналық ұйымдардың Сақтандырушылардың тізімінен уақытша еңбекке жарамсыздық парағын (уақытша еңбекке жарамсыздық парағын) беруін қамтамасыз етуге міндетті.

11.11 Зертханалық-аспаптық зерттеулер қызметтерін ұсыну:

1) Зертханалық-аспаптық зерттеулер қызметтерін ұсыну сақтандыру бағдарламасында орнын толтырудың осы санаты болған кезде және Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көрсетілген лимиттерге және шарт талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.

2) Сақтандырылған тұлға белгіленген қабылдау сағаттарында немесе Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметіне Сақтандырушының тізімінде көрсетілген мекенжайлар бойынша отбасылық дәрігердің қабылдауына жазылу үшін отбасылық дәрігерге жүгінуі тиіс.

3) Отбасылық дәрігер алғашқы қарап-тексеру деректері және/немесе мамандар дәрігерлерін қарап-тексеру нәтижелері негізінде Сақтандырылушыға Сақтандырушының тізімінен ұйымдарға қажетті зертханалық-аспаптық зерттеулерге жолдама жазып береді.

4) Сақтандырылушының зертханалық-аспаптық зерттеулерден өтуі үшін отбасылық дәрігер жазып берген медициналық ассистанстың фирмалық бланкісіндегі жолдама негіз болып табылады.

5) Сақтандырылушы отбасылық дәрігерге зерттеу нәтижелерін ұсынуға міндетті. Ұсынылған нәтижелерді Отбасылық дәрігер Сақтандырылушы амбулаториялық картасында тіркейді.

11.12. Дәрілік заттармен қамтамасыз ету:

1) Дәрі-дәрмектермен қамтамасыз ету, егер бұл қамту категориясы Сақтандыру бағдарламасында болса және Сақтандырылушының Сақтандыру Бағдарламасында және Шарттың талаптарында айқындалған шектеулерге сәйкес болған жағдайда ғана жүзеге асырылады.

2) Сақтандырылушыны дәрілік заттармен қамтамасыз етудің негізі отбасылық дәрігер шығарған Медициналық ассистанстың бланкісіндегі дәріқағаз болып табылады.

3) Дәріқағазды Сақтандырылушы Медициналық ассистанстың дәріханасына, ал медициналық дәріханада қажетті дәрі-дәрмектер болмаған кезде, Сақтандырушының тізіміне енгізілген дәріханалардың біріне ұсынады.

4) Шұғыл жағдайларда, Сақтандырылушы дәрілік заттарды отбасылық дәрігердің нұсқамасы негізінде кез келген дәріханада өзінің дәрі-дәрмектерінің шегінде өз бетінше сатып алуға құқылы. Бұл ретте ол жүргізілген шығыстарды өтеу үшін отбасылық дәрігерге көрсетілуге жататын тиісті құжатты (амбулаториялық картадан тағайындау рецептін немесе көшірмесін), сондай-ақ дәрілік заттарды сатып алу фактісін растайтын құжатты (фискалдық кассалық чек пен тауар чегінің түпнұсқалары, берілген дәрі-дәрмектерді көрсете отырып және ұйымның мөрімен) сақтауға міндетті.

5) Сақтандырылушының 11.12. т. 4) тармақшасында көрсетілген жағдайда шеккен шығындарды өтеу осы баптың Медициналық Ассистанс Сақтандырылушының шотына ақша аудару немесе оған қолма-қол беру арқылы жасалады, Сақтандырылушы Медициналық ассистансқа (отбасылық дәрігерге немесе аймақтық көмек өкілі) барлық растайтын құжаттарды ұсынған күннен бастап 20 (жиырма) жұмыс күнінен кешіктірмей.

11.13. Стоматология бойынша қызмет көрсету:

1) Стоматология бойынша қызмет көрсету сақтандыру бағдарламасында осы санаттағы қамту болған жағдайда және Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында көрсетілген лимиттерге және шарт талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.

2) Стоматологиялық көмек алу үшін Сақтандырылушы Сақтандырушының тізіміне кіретін кез келген стоматологиялық клиникаға өз бетінше де, тәулік бойы диспетчерлік қызмет/отбасылық дәрігер арқылы да жүгінуге құқылы.

3) Тар маман-стоматологқа алғаш жүгінген кезде сақтандырылушыға медициналық карта, сондай-ақ тіс формуласы ресімделеді.

4) Сақтандырылушының тізіміне кірмейтін стоматологиялық клиникаға жүгінуі тек шұғыл жағдайларда ғана мүмкін болады – өткір тіс ауруы кезінде. Бұл ретте Сақтандырылушы өтініш білдіру фактісін растайтын тиісті құжатты (фискалдық кассалық чектің түпнұсқасын, ұйымның мөрімен орындалған жұмыстар актісін (Тапсырыс-наряд)) сақтауға міндетті, олар өтеу үшін отбасылық дәрігерге көрсетілуге тиіс. Бұл жағдайда өтеу жұмсалған шығыстар сомасының 60% - ынан аспайтын мөлшерде, бірақ сақтандыру бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен аспай жүзеге асырылады.

 

11.14. Cтационарлық емдеу қызметтерін ұсыну (ауруханаға жатқызу):

Стационарлық көмектің көлемі мен сапасын Медициналық көмектің отбасылық дәрігері бақылайды.

11.14. 1 шұғыл көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу

1) Орын алады:

˗          Медициналық ассистанс жедел жәрдем дәрігерінің, немесе Сақтандырушылар тізіміндегі отбасының/сенімді дәрігердің жолдамасы бойынша;

˗          мемлекеттік жедел жәрдем бригадасымен;

˗          өз бетінше - жолдама алудың объективті мүмкіндігі болмаған кезде, Сақтанушының осы Ереженің 11.18 т. 1) тармақшасына сәйкес шұғыл ауруханаға жатқызылуға құқығы бар.

2) Сақтандырылушы жедел жәрдем бөліміне қабылданады.

3) Шұғыл көмек көрсетілгеннен кейін, Сақтандырылушы одан әрі емделуге осы медициналық мекеменің басқа бөлімшелеріне немесе медициналық көмек қызметкерлерінің ұсынысы бойынша басқа медициналық мекемеге ауыстырылуы мүмкін.

4) Шұғыл көрсеткіштер бойынша өзін-өзі емдеуге жатқызу жағдайында Сақтандырылған тұлға немесе оның өкілі кейіннен осы Ережелердің 12.1-тармағында көрсетілген растайтын құжаттарды ұсына отырып, емдеуге жатқызуды дербес төлейді. Сақтандырушы шығындарды шеккен шығындардың 100% аспайтын мөлшерде, бірақ сақтандыру Бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен асырмай өтейді.

11.14.2.жоспарлы көрсеткіштер бойынша ауруханаға жатқызу

1) Сақтандырылған тұлға медициналық пластикалық картада көрсетілген телефон нөмірі бойынша отбасылық дәрігерге немесе Сақтандырушының тізіміндегі сенімді дәрігерлерге хабарласуы керек.

2) Отбасылық дәрігер Сақтандырушының алғашқы тексеруден өткізеді, оның нәтижелері бойынша ол ауруханаға жатқызу қажеттілігін отбасылық дәрігер шеше алатын болса, Сақтандырылушыны ауруханаға жатқызуға жолдама береді немесе ауруханаға жатқызу қажеттілігі туралы мәселені шешу үшін Сақтанушыны маман дәрігерге жібереді.

3) Маман дәрігер Сақтанушыны тексереді, қажет болған жағдайда ауруханаға жатқызады, Сақтандырылушыға тиісті ұсыныс береді немесе амбулаториялық картасында жазба енгізеді.

4) Маман дәрігердің пікірі бойынша отбасылық дәрігер Медициналық Ассистанстың бланкінде Сақтандырылушының тізіміне енгізілген медициналық ұйымға Сақтанушыны ауруханаға жатқызуға жолдама жазады.

5) Стационарлық емделу үшін медициналық ұйымды таңдау құқығы Медициналық көмектің өкілінде қалады.

6)Жоспарлы ауруханаға жатқызудың қажеттілігі мен шешімін, сондай-ақ Сақтандырылушыны ауруханаға жоспарлы түрде жатқызуға байланысты барлық мәселелерді Медициналық ассистанстың отбасылық дәрігері шешеді.

7) Сақтандырушы ауруханаға жатқызуға тікелей себеп болған ауруды емдеуге байланысты шығындарды өтейді.

 

11.15. Вакцинация қызметтерін ұсыну:

1) Вакцинациялау бойынша қызметтерді ұсыну Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында жабудың осы санаты болған кезде жүзеге асырылады.

2) Тұмауға қарсы Вакцинация аймақтағы эпидемиологиялық жағдайға сәйкес жүзеге асырылады. Вакцинаны таңдауды Медициналық ассистанстың мамандары жүзеге асырады.

3) Медициналық ассистанстың өтініші бойынша Сақтанушының жауапты тұлғасы электрондық түрде немесе қағаз тасығышта вакцинациялауға жататын Сақтандырылушының тізімін ұсынады.

4) Вакцинацияны жүргізу күні мен орны медициналық Ассистанс өкілі мен Сақтанушының ресми өкілі арасында қосымша келісіледі.

5) Бір мекенжайда орналасқан 30 (отыз) астам Сақтандырылған тұлғаға бір реттік вакцина егілген жағдайда, кеңседе вакцинациялауға болады.

11.16. 0-75У нысаны бойынша сақтандыру бағдарламасында көрсетілген немесе ұлттық экономика министрлігінің бұйрықтарына сәйкес міндетті медициналық тексеру жүргізу:

1) Міндетті медициналық тексеріп-қарау қызметтерін ұсыну Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында өтеудің осы санаты болған кезде ғана жүзеге асырылады.

2) Сақтандыру бағдарламасында 0-75У нысанына сәйкес профилактикалық медициналық тексеру белгіленсе, сақтанушы Медициналық Ассистансқа медициналық куәландырудан өтуге жататын тұлғалардың тізбесін, Ассистанс ұсынған нысанына сәйкес ұсынуға міндетті;

3) Сақтандыру бағдарламасында Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығымен міндетті профилактикалық тексеру белгіленген жағдайда, Сақтанушының ресми өкілі Мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызмет органдарына (МеСЭҚ) міндетті медициналық тексеруге жататын адамдардың тізімін МеСЭҚ бекіткен нысанға сәйкес ұсынуы тиіс.

4) МеСЭҚ тізімдерді келіседі, Сақтанушының қолданыстағы өндірістік факторларының ерекшелігін ескере отырып, қажетті дәрігер-мамандардың тізбесін, зертханалық және басқа зерттеулердің түрі мен көлемін айқындайды және бекітеді.

5) Дәрігер-мамандардың тізбесін, зертханалық және басқа зерттеулердің түрі мен көлемін көрсете отырып, медициналық тексеруге жататын адамдардың тізімдеріне МеСЭС және Сақтанушы қол қоюы және бекітуі тиіс.

6) Сақтанушының ресми өкілі міндетті медициналық тексеруге жататын Сақтандырылушының бекітілген тізімдерінің түпнұсқаларын Медициналық ассистанстың өкіліне қағаз тасығышта береді.

7) Медициналық тексеруді күні мен орны Медициналық Ассистанс өкілі мен Сақтанушының ресми өкілі арасында жеке негізде келісіледі, бірақ Алматы және Атырау бойынша сұраныс бір жұмыс күнінен кешіктірілмей, яғни медициналық куәландырудың болжамды күніне дейін 24 сағат бұрын, ал қалған өңірлер үшін медициналық куәландырудың болжамды күнінен 15 күнтізбелік күн бұрын жасалады.

8) Міндетті медициналық тексеріп-қарауды жүргізу нәтижелері бойынша қорытынды акт ресімделеді, ол Сақтанушының ресми өкіліне қағаз жеткізгіштегі түпнұсқада беріледі.

11.17. Медициналық ұйымдарда медициналық қызметтерді Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерден отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз алуға жол беріледі.

1) Егер медициналық ұйымдар ұсынған құжаттардан Сақтандырылушының жолдама алу үшін отбасылық дәрігерге объективті мүмкіндігі болмағаны анықталса:

a)      денсаулық жағдайы бойынша (мысалы: шұғыл көмек көрсету қажеттілігі (ауруханаға жатқызуды санамағанда);

b)      аумақтық қашықтығы бойынша (мысалы: елді мекенде отбасылық дәрігердің/медициналық үйлестірушінің болмауы).

2) Сақтандырылушы отбасылық дәрігердің жолдамасынсыз Медициналық қызметке жүгінген сәттен бастап 24 сағат ішінде отбасылық дәрігерден жолдама алу мақсатында Ассистанттың тәулік бойғы диспетчерлік қызметін хабардар етуге міндетті.

3) Сақтандырылушы Ассистанстың тәулік бойы диспетчерлік қызметіне, яғни медициналық қызметке жүгінген сәттен бастап 24 сағаттан кешіктірмей уақтылы хабарламаған жағдайда, Сақтандырылушы және/немесе Сақтандырылушының туыстары бұл туралы Сақтандырылушыға медициналық қызметтерді ала бастаған күннен бастап 5(бес) жұмыс күнінен кешіктірмей медициналық Ассистансқа жазбаша нысанда хабарлауға тиіс. Сақтандырылушы алынған медициналық қызметтерді өзі төлейді.

4) осы баптың 11.17 т. 3) тармақшасында көрсетілген жағдайда Сақтандырылушы жүргізген шығындарды өтеу медициналық Ассистанс Сақтандырылушының шотына ақша аудару арқылы жүргізеді немесе оған қолма-қол ақшамен беріледі. Бұл жағдайда өтеу келесі мөлшерде жүзеге асырылады:

- келтірілген шығындардың 60% - ынан аспайды, бірақ сақтандыру Бағдарламасының осы санаты бойынша қолданыстағы лимиттен аспауы керек;

11.18. Сақтандырылушының Сақтандырушы тізімінде көрсетілмеген медициналық ұйымдарға жүгінуіне жол беріледі:

1) Отбасылық дәрігердің жолдамасы бойынша Сақтандырылушының медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізіміндегі дәрігерлерде (қажетті мамандардың, аппаратураның және т.б. болмауы) медициналық Ассистанстың тәулік бойы жұмыс істейтін диспетчерлік қызметімен келісу бойынша Медициналық қызметтерді объективті түрде алуы мүмкін болмаған кезде Сақтандырылушы алынған медициналық қызметтерді өзі төлейді.

2) Осы Шарттың 11.18-т. 1) тармақшасында көрсетілген жағдайда Сақтандырылушы жүргізген шығындарды өтеу медициналық Ассистанс Сақтандырылушының шотына ақша аудару арқылы жүргізеді немесе оған қолма-қол ақшамен беріледі. Бұл жағдайда өтеу жұмсалған шығындардың 100% мөлшерінде жүзеге асырылады, бірақ сақтандыру бағдарламасында белгіленген лимиттен аспайды.

11.19. Сақтандырылушының Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын ерікті сақтандыру шартын рәсімдеуі.

1) Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру Шарты Сақтандырылушыны сақтандыру бағдарламасында өтеудің осы санаты болған жағдайда ресімделеді;

2) Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру Шартын ресімдеу үшін Сақтандырылушы №5 Қосымшаны (Сақтанушының Қазақстан Республикасының аумағына шығатын адамдардың медициналық шығындарын сақтандыру шартын жасасуға арналған өтінішінің нысаны) толтырып, Сақтанушының жауапты тұлғасы арқылы Сақтандырушыға жіберуге тиіс.

3) Сақтандырушы Шартқа № 5 қосымшада белгіленген нысан бойынша Сақтанушының жазбаша өтінішін алған күннен бастап 3 (үш) жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасының шетелге шығатын адамдардың медициналық шығындарын ерікті сақтандыру Шартын ресімдейді.

12. Сақтандыру жағдайының басталғанын және шығындардың мөлшерін растайтын құжаттар тізімі

12.1. Сақтандыру жағдайының басталу фактісі мен шығындардың мөлшерін растайтын құжаттар:

1) түпнұсқалар: жедел жәрдем қызметінің сигналдық парағы; медициналық қорытынды, стационарлық/амбулаториялық науқастың медициналық картасынан үзінді көшірме, калькуляциялық парақ, стоматология бойынша тапсырыс-наряд, Сақтандырылушының медициналық қызметтерді алғанын, медициналық ұйымдарда немесе Сақтандырушының тізімінен дәрігерлерден медициналық қызметтерді алудың объективті мүмкін еместігін растайтын рецепт;

2) әр дәрі-дәрмектер, процедуралар атауы, медициналық қызметкерлердің тағайындалуы, олардың саны мен құны көрсетілген фискалдық түбіртектер мен сату түбіртектерінің (шот-фактуралар, төлемге туралы түбіртектер) түпнұсқалары.

3) жеке куәліктің көшірмесі (ЖСН көрсетілген), немесе паспорттың көшірмесі (шетел азаматтары үшін медициналық пластикалық картаның көшірмесі).

4) банк шотының нөмірі, IBAN нөмірі, банк картасының көшірмесі.

 

13. Сақтандыру төлемін жүзеге асырудың тәртібі мен талаптары

13.1. Көрсетілген медициналық көмектің құнын төлеу Сақтандырушы сақтандыру төлемдерінің сомасын Ассистанстың банктік шотына ай сайын аудару арқылы жүргізіледі. Шартта көзделген медициналық қызметтерге дербес ақы төленген жағдайда – Сақтанушыға не Сақтандырылушыға не Пайда алушыға.

13.2. Аударым Сақтандырушының тізімінен Ассистанстан көрсетілген қызметтердің тізбесі, олардың құны және Сақтандырылушыларға көрсетілген барлық қызметтер бойынша бір айда шеккен шығындардың жалпы сомасы көрсетілген шотты алғаннан кейін жүргізіледі. Сақтандырушы алынған шоттарды талдайды, оған енгізілген қызметтердің Бағдарлама шеңберінде өзі жауапты болатын сақтандыру қызметтерінің тізбесіне сәйкестігін салыстырып тексереді және шотта әрбір қызмет құнының дұрыс көрсетілуін тексереді.

13.3. Егер көрсетілген медициналық жәрдем Сақтанушы (Сақтандырылушы) таңдаған бағдарлама шеңберінен тыс болса, онда көрсетілген медициналық көмек үшін төлемді Сақтанушы (Сақтандырылушы) Ассистанс ұсынған шот бойынша дербес жүргізеді.

13.4. Сақтандыру жағдайының басталуын, сондай-ақ оларға келтірілген зиянның мөлшерін дәлелдеу ҚР АК 817-бабының 4-тармағына сәйкес Сақтанушыға (Сақтандырылушыға) және Пайда алушыға жүктеледі.

13.5. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырғаннан кейін Шарт бойынша сақтандыру сомасы (Сақтандырушының жауапкершілік лимиті) келесі құжаттардың негізінде азайтылады:

1) медициналық қызмет көрсету, емдеу және дәрілік препараттар үшін шоттар;

2) сақтандыру жағдайлары басталған кезде Сақтандырылушының стационарда болғаны үшін шоттар.

 

14. Сақтандыру төлемі немесе сақтандыру төлемін төлеуден бас тарту туралы шешім қабылдау мерзімі

14.1. Сақтандырушы шешім қабылдау үшін барлық қажетті құжаттарды алғаннан кейін, жиырма күн ішінде немесе тараптардың келісімімен белгіленген мерзімде сақтандыру төлемі туралы немесе сақтандыру төлемінен бас тарту туралы шешім қабылдайды, бұл туралы Сақтанушыға (Сақтандырылушыға) хабарлайды.

14.2. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жасау туралы шешім қабылданғаннан кейін 20 (жиырма) жұмыс күні ішінде немесе тараптардың келісімімен белгіленген мерзімде сақтандыру төлемін жүзеге асырады.

14.3. Сақтандырушы уақтылы сақтандыру төлемдері үшін Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 353-бабына сәйкес жауап береді.

Егер Сақтандырушы сақтандыру төлемінен бас тарту туралы шешім қабылдаса, ол бас тарту себебін негіздеп дәлелдейді.

14.4. Медициналық қызметке ақы төлеуден бас тарту туралы шешімді Сақтандырушының сарапшысы Ассистанстың қорытындысы мен Шарттың талаптары негізінде қабылдайды.

14.5. Сақтандырылушы Сақтандырушының медициналық қызметтерге ақы төлеуден бас тартуымен келіспеген жағдайда, бас тартуға Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген тәртіппен сот тәртібімен шағым жасалуы мүмкін.

14.6. Егер Сақтандырушы хабар-ошарсыз кетті деп танылса, сақтандыру төлемі жасалмайды.

14.7. Сақтандырушы сақтандыру төлемін төлеуден бас тартуға құқылы, егер Сақтанушы (Сақтандырылушы):

1) Шарт жасасқан кезде Сақтандырылушының денсаулығы туралы бұрмаланған ақпаратты алдын-ала хабарлағаса;

2) сақтандыру жағдайы туралы уақытылы хабарламаса;

3) жазатайым оқиғаның себептерін, сипатын және оның басталған нәтижемен байланысын анықтау үшін қажетті құжаттар мен мәліметтерді заңдарда белгіленген тәртіппен ұсыну мүмкіндігіне ие болса, бірақ Шартта белгіленген мерзімде табыс етпесе немесе көрінеу жалған дәлелдемелер ұсынса;

4) медициналық көмекті алу үшін өзінің медициналық картасын басқа адамдарға берген болса.

14.8. Сақтандырушы Ассистансқа (Сақтанушыға/Сақтандырылушыға/Пайда алушыға) осы Ережелердің 4-тармағында көрсетілген ауруларға және/емесе олардың асқынуларына байланысты медициналық қызметтер шығындарын өтемеуге құқылы.

14.9. Сақтандырушының, Сақтандырылушыға көрсетілген медициналық қызметтер үшін төлем жасамауға құқығы бар, егер:

1) Шартта өзгеше көзделмесе, олар Сақтандырылушының бастамасымен Шартта көрсетілмеген медициналық мекемелерде алынған;

2) Сақтандырылушыларды ауруханаға жатқызуды және стационарлық емдеуді көздейтін жағдайлар бойынша сақтандыру кезінде, егер ол емдеуші дәрігердің нұсқауларын орындамаған немесе емдеуші дәрігер анықтаған стационар режимін бұзған жағдайда. Бұл жағдайда тәуліктік өтемақыдан бас тарту туралы шешімді Сақтандырушының сараптама комиссиясы медициналық мекеменің қорытындысы негізінде қабылдайды.

 

15. Шартты тоқтату талаптары

15.1. Шартты мерзімінен бұрын тоқтату

Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексінде көзделген мiндеттемелердi тоқтатудың жалпы негiздерiнен басқа, шарт мынадай жағдайларда мерзiмiнен бұрын тоқтатылады:

1) сақтандыру объектісі өмір сүруін тоқтатқан кезде;

2) Сақтанушы болып табылмайтын Сақтандырылушы қайтыс болып, ауыстырылмаған кезде (Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 815-бабының 8-тармағы);

3) егер Сақтандырушы Сақтандырылушыны ауыстыруға қарсылық білдірсе, ал шартта немесе Қазақстан Республикасының заңнамалық актілерінде өзгеше белгіленбесе, Сақтанушының мүлікті сақтандыру объектісін иеліктен шығаруы (Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексінің 836-бабының 1-тармағы);

4) сақтандыру жағдайынан басқа мән-жайларға байланысты сақтандыру жағдайының туындау мүмкіндігі жойылғанда және сақтандыру тәуекелінің болуы тоқтатылған кезде;

5) «Сақтандыру қызметі туралы» Қазақстан Республикасының Заңында көзделген жағдайларды қоспағанда, Сақтандырушыны мәжбүрлеп тарату туралы сот шешімінің заңды күшіне енуі;

6) Қазақстан Республикасының заңнамалық актiлерiнде белгiленген тәртiппен Сақтандырушы жасаған Шартқа енгiзiлетiн шарттар мен мәлiметтердiң өзгеруi;

7) «Сақтандыру қызметі туралы» Қазақстан Республикасының Заңында көзделген жағдайларда;

8) Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасында көзделген өзге де жағдайлар.

15.1.1. Бұл жағдайларда шартты бұзуға негіз болған мән-жай туындаған кезден бастап Шарт бұзылды деп есептеледі, бұл туралы мүдделі тарап екінші тарапты дереу хабардар етуге міндетті. Сақтанушы осы тармақта көзделген тоқтату негіздері бойынша растайтын құжаттарды ұсынуға міндетті.

15.1.2. Сақтанушы, егер Қазақстан Республикасының заңдарында және Сақтандыру полисінде өзгеше көзделмесе, кез келген уақытта Сақтандыру шартынан бас тартуға құқылы.

15.2. Осы Ережлердің 15.1-тармағында көзделген міндеттемелерді тоқтату негіздерін сондай-ақ Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген Шартты мерзімінен бұрын бұзудың негіздерін қоспағанда, Шарт келесі жағдайларда мерзімінен бұрын тоқтатылады:

1) Сақтандырушының Шарт бойынша сақтандыру сомасы мөлшерінде сақтандыру төлемін (сақтандыру төлемдерін) жүзеге асыруы.

15.3. Сақтандырушы келесі жағдайларда Сақтанушыға хабарлама жіберу арқылы Шартты біржақты тәртіппен бұзуға құқылы:

1) сақтандыру сыйлықақысын бөліп төлеу кезінде Сақтанушының сақтандыру сыйлықақысын немесе кезекті сақтандыру сыйлықақысын төлемеуі;

2) Сақтанушының Сақтандырушыға Шартты жасау кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайлардың Сақтандырушыға белгілі болған кез келген елеулі өзгерістер туралы хабарламауы, егер бұл өзгерістер сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі әсер етуі мүмкін болса немесе Сақтанушы тәуекел дәрежесінің артуына пропорционалды сақтандыру сыйлықақысын немесе қосымша төлеу шарттарын өзгертуге қарсы болса;

3) Сақтанушының Шарт талаптарын орындамауы немесе тиісінше орындамауы;

4) Сақтанушының Шарт бойынша медициналық қызметтерді алу үшін басқа тұлғаға медициналық картаны беруі.

15.4. Шарт Тараптардың келісімі бойынша да бұзылуы мүмкін.

15.5. Шартты мерзімінен бұрын бұзудың және бас тартудың салдарлары:

15.5.1. Осы Ережелердің 15.1-тармағында көзделген жағдайлар бойынша Шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған кезде Сақтандырушы сақтандыру сыйлықақысының жалпы сомасының 35% - ын құрайтын, сондай-ақ Шарт бойынша жүргізілген сақтандыру төлемдерін шегере отырып, істі жүргізуге жұмсалған шығындарды шегере отырып, Шарттың қолданылу мерзімі өтпеген сақтандыру сыйлықақысын Сақтанушыға қайтарады. Сақтандырушы таратылған кезде сақтандыру сыйлықақыларын (жарналарды) қайтару Қазақстан Республикасының сақтандыру және сақтандыру қызметі туралы заңнамасында белгіленген кредиторлардың талаптарын қанағаттандыру тәртібіне сәйкес жүзеге асырылады;

15.5.2. 15.2 және 15.3.-тармақтарда көрсетілген негіздер бойынша мерзімінен бұрын тоқтатылған жағдайда, Сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы немесе сақтандыру жарнасы қайтарылмайды;

15.5.3. Сақтанушы-жеке тұлға Шарттан бас тартқан жағдайда, ол жасалған күннен бастап күнтізбелік 14 (он төрт) күн ішінде Сақтандырушы Сақтанушы-жеке тұлғаға алынған сақтандыру сыйлықақысының (сақтандыру жарнасының) 10%-ын құрайтын, сақтандыру әрекеті болған уақытқа пропорционалды сақтандыру сыйлықақысының (сақтандыру жарнасының) бір бөлігін және Шартты бұзуға байланысты шығыстарды шегеріп тастап, алынған сақтандыру сыйлықақысын (сақтандыру сыйлықақыларын) қайтаруға міндетті.

Сақтанушы Шарттан бас тартқан жағдайда, егер бұл осы Ережелердің 15.1-тармағында, Қазақстан Республикасы Азаматтық кодексінің 841-бабының 1-тармағының бірінші бөлігінде, сондай-ақ осы тармақтың бірінші бөлігінде көрсетілген мән-жайларға байланысты болмаса, Сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы немесе сақтандыру жарнасы қайтарылмайды.

15.5.4. Шартты мерзімінен бұрын бұзу Сақтандырушының кінәсінен оның талаптарын орындамау салдарынан туындаған жағдайларда, соңғысы Сақтанушыға ол төлеген сақтандыру сыйлықақысын немесе сақтандыру жарналарын толық қайтаруға міндетті.

15.5.5. Шартты мерзімінен бұрын бұзу Сақтанушының кінәсі бойынша оның талаптарын орындамау/тиісінше орындамау салдарынан туындаған жағдайларда, Сақтандырушыға төленген сақтандыру сыйлықақысы немесе сақтандыру жарнасы қайтарылмайды.

15.6. Шарт 15.1.2., 15.4. тармақтарда көрсетілген негіздер бойынша Тараптар Шартты бұзу туралы келісімге қол қойған күннен бастап немесе тиісті соттың шешімі заңды күшіне енген күннен бастап (егер дау сот тәртібімен шешілсе) тоқтатылды деп есептеледі, бұл ретте бастамашы Тарап бұл туралы екінші Тарап Шартты бұзудың болжамды күнінен кемінде 7 күнтізбелік күн бұрын Шартты бұзу ниеті туралы хабардар етуге міндетті.

15.7. Сақтанушының өтініші бойынша Шарт мерзімінен бұрын бұзылған жағдайда, егер Сақтанушының талаптары Сақтандырушының Шарт талаптарын орындамауы немесе тиісінше орындамауы салдарынан болса, соңғысы Сақтанушыға ол төлеген сақтандыру сыйлықақыларын толығымен қайтарады.

15.8. Сақтандыру шартында шартты бұзудың өзге де тәртібі мен талаптары белгіленуі мүмкін.

15.9. Тараптардың келiсiмi бойынша Шартты бұзу және сақтандыру сыйлықақысы төленген күнге дейiн 30 (отыз) күнтiзбелiк күн бұрын бұл туралы Тараптардың бiрiн хабардар еткен жағдайда, Шарт келесi мерзімге ұзартылуы мүмкiн.

 

16. Қосымша талаптар

16.1. Ережелерге сәйкес жасалған Шартқа Сақтандырушы Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін қосымша шарттарды (сақтандыру ескертпелерін, анықтамалар, ерекшеліктер және т.б.) енгізе алады.

16.2. Өзінің қолымен Сақтанушы Сақтандырушының немесе үшінші тұлғаның “Дербес деректер және олардың қорғанысы туралы” №94-V ҚР Заңына сәйкес Сақтанушының, Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауға, өңдеуге, сақтауға және таратуға өзінің келісімін және Сақтандырылушының (пайда алушының) келісімін, келесілрге келісімді қоса отырып, растайды:

1) “Мемлекеттік несие бюросы” акционерлік қоғамынан (әрі қарай – Бюро) Сақтандырушының деректерді алуына;

2) Бюроның мемлекеттік деректер қоры иеленушілерінің Сақтанушы (Cақтандырылушы, Пайда алушы) туралы ақпаратты тікелей немесе үшінші тұлғалар арқылы беруіне;

3) Қазақстан Республикасы Үкіметінің шешімі бойынша Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес мемлекеттік қызметтер көрсету жөніндегі қызметті жүзеге асыратын заңды тұлғаның Сақтанушы, Cақтандырылушы (Пайда алушы) туралы қолда бар және болашақта келіп түсетін ақпаратты Бюроға және Бюро арқылы Сақтандырушыға беруіне;

4) дербес деректерді трансшекаралық таратуға және дербес деректерді үшінші тұлғаларға таратуға;

5) ҚР Азаматтық кодексінің 830-бабының 4-тармағына сәйкес, Сақтандырушының аффилиирленген тұлғаларына, сақтандырушы қызметінің тұтастай алғанда мақсаттарына қол жеткізуге Сақтандырушының сақтандыру құпиясын ашуына.

16.3. Дербес деректерді сақтау мерзімін Cақтандырушы дербес деректерді одан әрі сақтау қажеттілігі өткенге дейін айқындайды. Дербес деректерді пайдалану Cақтандырушы не үшінші тұлға Шарттың және/немесе Қазақстан Республикасы заңнамасының талаптарын орындау мақсатында, сондай-ақ жалпы Cақтандырушы қызметінің мақсаттарын іске асыру үшін жүзеге асырылады.

16.4. Сақтанушы Cақтандырылушыдан (Пайда алушыдан) Сақтандырушының не үшінші тұлғаның Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауына және өңдеуіне, 16.2. т. 1)-5) тармақшаларында берілген келісімді қоса алғанда, жазбаша келісімді талап етуге міндетті.

16.5. Сақтанушы 1)-5) 16.2. т-да берілген келісімді қоса алғанда, Сақтандырушының не үшінші тұлғаның Сақтандырылушының (Пайда алушының) дербес деректерін жинауына және өңдеуіне Сақтандырылушының (Пайда алушының) келісімінің жоқтығы үшін жауапты болады.

 

17. Дауларды шешу тәртібі

17.1. Осы Шарттан немесе оған байланысты туындайтын кез келген даулар және/немесе келіспеушіліктер келіссөздер арқылы шешіледі.

17.2. Егер Тараптар келісімге қол жеткізбесе, даулар және/немесе келіспеушіліктер Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасының талаптарына сәйкес Қазақстан Республикасының сотында қаралуға және шешілуге ​​жатады.