1. Сақтандыру объектісі

1.1. Сақтандыру объектісі сақтанушының (сақтандырылушының) Қазақстан Республикасының заңнамасына қайшы келмейтін мүліктік мүдделері болып табылады:

1.1.1. Осы Қағидаларда көзделген сақтандыру аумағында сақтандырылушының кенеттен өткір ауруы немесе жазатайым оқиғасы.

2. Сақтандыру жағдайы

2.1. Сақтандыру жағдайы шарттың қолданылу кезеңінде және сақтандыру аумағында кенеттен өткір аурудан немесе жазатайым оқиғадан туындаған сақтандырылушының мынадай күтпеген шығыстарының (шығындарының) туындау фактісі болып табылады.

2.2. Коронавирустық инфекция бөлігіндегі сақтандыру жағдайы, егер шартта COVID-19 тәуекелі таңдалса және қосымша төленсе, сақтандырылушыны сақтандыру қорғанысының қолданылу кезеңінде госпитализациялауға әкеп соққан COVID-19 коронавирустық инфекциясынан туындаған сақтандыру қорғанысының қолданылу кезеңінде алғаш рет диагноз қойылған ауру болып табылады.

3. Сақтандыру жағдайы басталған кезде жабылуға жататын шығыстар:

3.1. Жедел медициналық көмек шығындары, атап айтқанда:

1) дәрігер-мамандардың сапарлары мен консультацияларына, диагнозды анықтау және/немесе растау үшін қажетті медициналық тексерулерге арналған шығыстар;

2) консультацияларды, тексерулерді, ауруханаішілік бақылау мен күтімді, сақтандырылушының хирургиялық және/немесе дәрі-дәрмекпен емделуін қоса алғанда, стандартты үлгідегі палатаға шұғыл емдеуге жатқызуға арналған шығыстар;

3.2. Шұғыл стоматологиялық көмек сақтандыру оқиғасы болған күнгі ҚР Ұлттық Банкінің бағамы бойынша 200 (екі жүз) шартты бірліктен аспайтын сомаға көрсетіледі.

• Ауыз қуысындағы іріңді-қабыну үдерістерінде, тістің және оны қоршаған жұмсақ тіндердің ауыру синдромында шұғыл көмек көрсетуге байланысты шығындар, сондай-ақ жазатайым оқиға нәтижесінде тіс пен оны қоршаған жұмсақ тіндердегі жедел ауыру синдромына байланысты шығындар.

3.3. Тасымалдау/эвакуациялау шығындары:

1) сақтандырылушының жедел жәрдем машинасымен сақтандыру жағдайы басталған жерден медициналық мекемеге немесе сақтандыру аумағындағы дәрігерге шұғыл медициналық тасымалдауға арналған шығыстар.

• Алшақ, қол жетуі қиын өңірлерден тікұшақпен эвакуациялау тек жарақат алған жағдайда, оқиға болған жерде шұғыл медициналық көмек көрсету мүмкін болмаған жағдайда ғана (егер Шартта сапар мақсаты/санаты – «Спорт» деп таңдалса) қамтылады.

2) Сақтандырылушыны ауруханадан сақтандыру аумағындағы ең жақын халықаралық әуежайға дейін әрі қарай өз бетімен Қазақстан Республикасына немесе Сақтандырылушы азаматтығы бар елге қайтуы үшін тасымалдауға байланысты шығындар.

3) Сақтандырылушыны Қазақстан Республикасына немесе азаматтығы бар елге (ең жақын халықаралық әуежайға дейін) медициналық эвакуациялауға байланысты шығындар.

4) медициналық емес немесе медициналық қызметкердің алып жүруі үшін, алып жүрушіге арналған лимит шеңберінде – 500 (бес жүз) шартты бірлік.

Сақтандырушы эвакуацияға байланысты шығындарды тек эвакуация Ассистанс қызметкерлері арқылы ұйымдастырылған жағдайда немесе олармен келісім бойынша жүзеге асырылғанда ғана өтейді.

Көлік құралын таңдау және тасымалдау шарттарын анықтау Сақтандырушы тарапынан, сақтандыру аумағындағы медициналық мекеме қызметкерлерінің және/немесе Ассистанс қызметкерлерінің ұсынымдары мен нұсқауларына сәйкес жүзеге асырылады.

3.4. Сақтандырылушының мәйітін Қазақстан Республикасына немесе тірі кезінде азаматтығы болған елге репатриациялау: мәйітті сақтау және бальзамдау, құжаттарды рәсімдеу, тасымалдауға арналған табыт, көлік шығындары.

3.5. Сақтандырылған баланы (16 жасқа дейінгі) Қазақстан Республикасына немесе оның тұрақты тұратын/азаматтығы бар еліне эвакуациялау, егер сақтандыру аумағында ата-анасы / қамқоршысы / сенімді тұлғасы ауруханаға жатқызылған немесе қайтыс болған жағдайда және бала сол аумақта жалғыз, қараусыз қалған болса.Сақтандырушы баланың орналасқан жеріндегі әуежайдан оның тұрғылықты жеріне ең жақын қаланың әуежайына дейінгі эконом-класс санатындағы ұшу құнын өтейді.

3.6. Байланысты құқықтық және әкімшілік көмек:

1) Үшінші тұлғаның кінәсінен болған жазатайым оқиға кезінде Сақтандырылушының құқықтарын қорғау мақсатында іс қозғауға көмек көрсетуді ұйымдастыру немесе оны ұйымдастыруға ақы төлеу. Бұл көмек тек Ассистанс арқылы ұйымдастырылған жағдайда ғана төленеді. Ассистанс қатысуынсыз немесе Сақтандырушының тікелей жазбаша келісімінсіз өз бетінше ұйымдастырылған көмек өтелмейді.

2)Жоғалған құжаттардың (паспорт, виза, билет) дубликаттарын рәсімдеу және оларды Сақтандырылушыға сақтандыру аумағында жеткізу.

3)Осы Шарттың 2-бөлімінде көрсетілген сақтандыру жағдайлары бойынша, Шартта көрсетілген Ассистанс тәулік бойғы диспетчерлік қызметінің нөмірлеріне Сақтандырылушының 2 (екі) телефон қоңырауының ақысы.

Жоғалған құжаттардың (паспорт, виза, билет) дубликаттарын рәсімдеу және оларды сақтандыру аумағында жүрген Сақтандырылушыға жеткізу.

Осы Шарттың 2-бөлімінде көрсетілген сақтандыру жағдайлары бойынша, Шартта көрсетілген Ассистанс тәулік бойғы диспетчерлік қызметінің нөмірлеріне Сақтандырылушының 2 (екі) телефон қоңырауының ақысы.

4. Тараптардың міндеттері.

4.1. Сақтандырушы міндетті:

1)ҚР Азаматтық кодексінің 828 және 830-баптарына сәйкес сақтандыру құпиясын қамтамасыз ету.

2)Сақтандырушы/Сақтандырылушы/Пайда алушы сақтандыру қағидаларында көзделген құжаттарды ұсынбаған жағдайда, жетіспейтін құжаттар туралы жазбаша түрде шұғыл, бірақ 5 (бес) жұмыс күнінен кешіктірмей хабардар ету.

3)Сақтандыру төлемін жүзеге асыру немесе сақтандыру қағидаларының талаптарына сәйкес сақтандыру төлемін жүзеге асырудан жазбаша түрде негізделген бас тарту жолдау.

4.2. Сақтанушы міндетті:

1) Шарт жасасу кезінде тәуекел дәрежесін бағалау және Шартты жасасу үшін қажет болатын, Сақтандырушыны қызықтыратын барлық ақпаратты ұсыну.

2)Шарт жасасу кезінде Сақтандырушыға хабарланған мән-жайларда орын алған және сақтандыру тәуекелінің ұлғаюына елеулі әсер етуі мүмкін маңызды өзгерістер туралы Сақтандырушыға шұғыл түрде хабарлау.

5. Сақтандыру жағдайының белгілері бар оқиға болған кезде сақтанушының/Сақтанушының іс-әрекеті:

5.1. Сақтанушы/Сақтандырылушы сақтандыру жағдайының туындауына әкелуі мүмкін оқиға туралы білгеннен немесе білуге тиіс болған сәттен бастап, міндетті:

а) Тәуліктің кез келген уақытында, оқиға орын алған сәтте дереу Шартта көрсетілген телефон нөмірі бойынша Ассистанс қызметінің тәулік бойғы диспетчерлік қызметіне хабарлап, талап етілетін ақпаратты ұсыну.

б) Егер Сақтандырылушы дәрігерге өз бетінше жүгінгенге дейін және/немесе өз бетімен басқа медициналық қызметтерді алғанға дейін Ассистанс диспетчерлік қызметіне хабарласпаған болса, Сақтандырушы сақтандыру төлемін осы Шарттың 4-бөлімінің 4.2-тармағының 1) тармақшасына сәйкес жүзеге асырады.

в) Сақтандыру жағдайы орын алған сәтте алкогольдік немесе есірткілік мас күйінде болуға күдік туған жағдайда, орналасқан елдің заңнамасына сәйкес медициналық куәландырудан өту.

г) Сақтандырушының талабы бойынша сақтандыру жағдайына байланысты және оны өтеу туралы шешім қабылдау үшін қажетті қосымша тексерулерден өту.

д) Осы Шартта көзделген басқа да әрекеттерді орындау.

5.2. Сақтанушы/Сақтандырылушы осы Шарттың 3-бөлімінде көрсетілген шығындарға қатысты оқиға туралы білгеннен немесе білуге тиіс болған сәттен бастап құқылы:

1) егер осы шұғыл медициналық көмекке арналған шығыстар амбулаториялық емдеу бойынша - 200 (екі жүз) шартты бірліктен немесе сақтандырудың бүкіл кезеңі үшін стационарлық емдеу бойынша 500 (бес жүз) шартты бірліктен аспаса, Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметіне жүгінбеуге, бірақ шұғыл медициналық көмекті өз бетінше алуға және төлеуге міндетті. Егер сақтандырылушы өз бетінше Төлеген шұғыл медициналық көмекке арналған шығыстар жоғарыда көрсетілген сомадан асып кеткен жағдайда, Сақтандырушының амбулаториялық емдеу бойынша 200 (екі жүз) шартты бірлік немесе стационарлық емдеу/емдеуге жатқызу бойынша 500 (бес жүз) шартты бірлік сомасынан асатын сақтандыру төлемінің бір бөлігін жүзеге асырудан бас тартуға құқығы бар;

2) Ассистанстың тәулік бойғы диспетчерлік қызметіне жүгіну және медициналық қызметтерді (және/немесе осы Шартта көзделген өзге де қызметтерді) ұйымдастыру/ұсыну мүмкін болмаған жағдайда Ассистанс арқылы медициналық мекемеге/дәрігерге (консулдыққа және т.б.) өз бетінше жүгіну үшін Ассистанстың жолдамасын алу және өз бетінше алынған қызметтерге ақы төлеу. Шығыстарды толық көлемде өтеуді сақтандырушы сақтандырылушының көмек алғанға дейін сақтандыру жағдайы жасалған күні Ассистансқа өтініші расталғанын алғаннан кейін және сақтандырылушының медициналық мекемеге/Ассистанс ұсынған дәрігерге міндетті түрде жүгінген жағдайда жүзеге асырады.

Егер төмендегі жағдайлар орын алса:

• Сақтанушының өтінішін Ассистанс растамайды;

• Сақтанушының Ассистансқа өтініші фактіден кейін, яғни медициналық қызметтерді алғаннан кейін тіркелді;

• Сақтанушы медициналық мекемеге/Ассистанс ұсынған дәрігерге бармады, бірақ медициналық мекемені/дәрігерді өз бетінше/өз қалауы бойынша таңдады;

Сақтандырушы сақтандыру төлемін осы Шарттың 4-бөлімінің 4.2-тармағының 1) тармақшасының талаптарына сәйкес жүзеге асырады.

5.3. Медициналық көмекке немесе осы Шартта көзделген өзге де қызметтерге дербес ақы төлеген кезде сақтанушы бұл туралы сақтандырушыға дереу, бірақ кез келген жағдайда Қазақстан Республикасының аумағына келген сәттен бастап 10 (он) жұмыс күнінен кешіктірмей жазбаша нысанда хабарлауға міндетті.

6. Сақтандыру төлемін жүзеге асыру тәртібі мен шарттары

6.1. Сақтандыру төлемі мынадай тәртіппен жүзеге асырылады:

1)Ассистанс арқылы көмек ұйымдастырылған жағдайда сақтандыру шартында көрсетілген ассистансқа;

2) сақтандырылушыға / пайда алушыға, егер ол Шарттың талаптарында көзделген қызметтерге ақы төлеуді дербес жүргізсе.

6.2. Сақтандыру төлемі туралы шешім қабылдау үшін ұсынуға қажетті құжаттардың тізбесі:

1)сақтандырылушының жеке басын куәландыратын құжаттардың көшірмелері (паспорт, жеке куәлік, баланың туу туралы куәлігі);

2) сақтандырылушының сақтандыру аумағына және Қазақстан Республикасына кетуі/келуі туралы белгілері бар паспорт беттерінің көшірмесі;

3) пайда алушы шотының банктік деректемелері;

4) диагнозы / жүгіну себебі көрсетілген медициналық қорытындының түпнұсқасы;

5) әрбір қызмет/тауар және оның құны көрсетілген шоттың түпнұсқасы;

6) медициналық қызметтер үшін ақы төлеу туралы чектердің/түбіртектердің түпнұсқалары);

7) сақтандыру қағидаларында көрсетілген өзге де құжаттар.

6.3. Құжаттар сақтандырушыға түпнұсқада не егер сақтандыру аумағының заңнамасында көзделген болса, нотариалды куәландырылған немесе түпнұсқалық мөрмен куәландырылған және құзыретті ұйымның уәкілетті тұлғасы қол қойған көшірме түрінде ұсынылады.

6.4. Сақтандырушының сұрау салуы бойынша осы тарауда санамаланған барлық құжаттар орыс немесе қазақ тілдерінде немесе орыс немесе қазақ тілдеріне аудармада берілуге тиіс, бұл ретте аударма нотариалды куәландырылуға тиіс.

6.5. Сақтандырушы жоғарыда баяндалған құжаттар тізбесін қысқартуға немесе егер олардың болмауы сақтандыру жағдайының басталу фактісін анықтау және залалдың мөлшерін айқындау мүмкін емес деп есептесе, қосымша құжаттарды талап етуге құқылы.

6.6. Сақтандыру төлемінің мөлшері Сақтанушының шеккен шығыстарын растайтын құжаттар негізінде айқындалады.

6.7. Сақтандырушы барлық қажетті құжаттарды алған күннен бастап 15 (он бес) жұмыс күні ішінде шешім қабылдауға және сақтандыру төлемін жүзеге асыруға не пайда алушыға сақтандыру төлемінен жазбаша дәлелді бас тартуды жіберуге міндетті.

6.8. Сақтандыру төлемін сақтандырушы пайда алушыға сақтандыру жағдайы басталған күнге Қазақстан Республикасы Ұлттық Банкінің шетел валюталарының ресми бағамы бойынша теңгемен жүзеге асырады.

6.9. Төлемді растайтын құжаттарда төлем валютасы көрсетілмеген жағдайда сақтандырушы сақтандыру жағдайының күніне ҚР Ұлттық Банкінің болу елі валютасының ресми бағамы бойынша теңгемен сақтандыру төлемін есептеуді автоматты түрде жүзеге асырады;

7. Сақтандыру шектеулері және сақтандыру жағдайларынан ерекшеліктер.

7.1. Егер сақтандыру жағдайы салдарынан болған болса, сақтандырушы сақтандыру төлемінен толық немесе ішінара бас тартуға құқылы:

1) қажетті қорғаныс немесе аса қажеттілік жағдайында жасалған әрекеттерді қоспағанда, сақтандырылушының сақтандыру жағдайының туындауына бағытталған не оның басталуына ықпал ететін қасақана іс-әрекеттері;

2) сақтандырылушының заңнамалық актілерде белгіленген тәртіппен сақтандыру жағдайына себеп-салдарлық байланыстағы қасақана қылмыстар немесе әкімшілік құқық бұзушылықтар деп танылған әрекеттері.

7.2. Сақтандырушы, егер сақтандыру жағдайы салдарынан болса, сақтандыру төлемін жүзеге асырудан босатылады:

1) сақтандыру шартында көзделмеген тәуекелдер;

2) ядролық жарылыстың, радиацияның немесе радиоактивті ластанудың әсері;

3) әскери іс-қимылдар, терроризм актілері, терроризмге қарсы операциялар; азаматтық соғыс, кез келген түрдегі халық толқулары, жаппай тәртіпсіздіктер немесе ереуілдер;

4) кез келген елдің Қарулы Күштеріндегі сақтандырылушының әскери қызметі;

5) қоршаған ортаның ластануы, жаһандық апаттар, жер сілкінісі, жанартау атқылауы немесе от, көшкін, тау құлауы, дауыл, құйын, дауыл, су тасқыны, бұршақ немесе нөсер және өзге де табиғи апаттар;

6) өз-өзіне қол жұмсау немесе өзін-өзі өлтіруге оқталу;

7) сақтандырылушының сақтандыру аумағы (болу елі)заңнамасының талаптарын сақтамауы;

7.3. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырмайды:

1) Егер сақтандырылушы оқиға басталған сәтте алкогольдік, есірткілік немесе уытқұмарлық масаң күйде болса не кез келген психотроптық заттардың әсерінен болса;

2) Егер сақтандырылушы жұмыс істейтін елде болса;

3) егер сақтанушы оқу мақсатында болатын елде болса;

4) егер жағдай сақтандырылушының кәсібі/қатысуы салдарынан болса:

a) кәсіби / әуесқой спорттың кез келген түрімен;

b) моторлы қозғалыс құралы пайдаланылған кез келген іс-шараларда, сондай-ақ ат жарысына, автожарысқа қатысу, парашют, пара -, мото -, дельтапланды қоса алғанда, ұшу аппаратын басқару, сақтандырылушының кез келген сынақтарға қатысуы;

c) жарақаттану қаупі жоғары белсенді демалыс және дене белсенділігі түрлерімен сақтандырылушының сабақтары / қатысуы (бананмен және басқа да су аттракциондарымен сырғанау, спорттық сипаттағы ашық ойындар; спорт залдарындағы сабақтар; су астына кез келген батыру; серфингтің кез келген түрімен айналысу; альплагерлерде және туристік және спорттық базаларда, сондай-ақ аудандарда демалу, теңіз деңгейінен 1000 м биіктікте орналасқан; жаяу өрмелеу, үңгірлер, жанартаулар арқылы саяхаттау; жол талғамайтын көліктермен саяхаттау және саяхаттау; велосипедпен, мопедпен, скутермен және т.б. сапарлар мен саяхаттар, атпен және басқа жануарлармен саяхаттау және т. б.).

Ерекшелік: егер шартта сапардың мақсаты/санаты таңдалса – сәйкесінше "оқыту", "жұмыс", "Спорт" немесе "белсенді демалыс", ал жоғарыда аталған тәуекелдер қосымша сақтандыру сыйлықақысымен төленеді.

d) Сақтанушының ауруы бар SARS-CoV-2 короновирусы (2019-nCoV) COVID-19;

Ерекшелік: егер шартта сапардың мақсаты/санаты – "СOVID" таңдалса, ал жоғарыда аталған тәуекелдер түзету коэффициентін ескере отырып, қосымша сақтандыру сыйлықақысымен төленсе;

5) жіті аурулар жағдайларында шалғайдағы/жету қиын өңірлерден әуе көлігін тасымалдауға/эвакуациялауға байланысты шығыстар бойынша жүзеге асырылады.

Әуе көлігі арқылы тасымалдау жарақат алған жағдайда ғана жүзеге асырылады, бұл жағдайда оқиға болған жерде шұғыл медициналық көмек көрсету мүмкін емес.

7.4. Сақтандырушы келесі шығыстар бойынша сақтандыру төлемін жүзеге асырмайды:

1) Шарт күшіне енгенге дейін Сақтандырылушыда бар кез келген ауруларды диагностикалау және / немесе емдеу;

2) сақтандырылушының шарттың қолданылу мерзімі басталғанға дейін немесе қолданылу мерзімі аяқталғаннан кейін медициналық көмек алуы; сондай-ақ Шартта көрсетілген сақтандыру аумағынан тыс жерде;

3) сақтандырылушының шұғыл медициналық көмек көлемінен асатын диагностика және/немесе емдеу алуы (вирустар мен бактерияларға зертханалық зерттеулер, биоматериалдың бактериялық дақылдары, гистологиялық зерттеулер, жарақаттар кезіндегі зертханалық диагностика, жарақаттарды/жараларды қайта таңу, дәрігерлердің бақылау тексерулері және т. б.);

4) сақтандырылушы шарт күшіне енген күнге дейін соңғы 6 (алты) айда бастан өткерген және кейінгі емдеуді талап ететін ауруларды диагностикалау және / немесе емдеу (егер медициналық көмек адамның өмірін сақтап қалу немесе еңбекке қабілеттілігінен толық айырылудың алдын алу үшін қажет болса, шектеу жарамсыз);

5)шұғыл көрсетілімдер бойынша емдеуге жатқызудан басқа (5 күннен аспайтын және полисте "COVID" опциясы болған кезде) амбулаториялық емдеу, қонақүйде оқшаулау/байқау және анықталған COVID-19 ауруына байланысты өзге де шығыстар;

6) дәрігердің тағайындауы/рецепті бойынша дәрілік препараттарды сатып алуға арналған шығыстар;

7) сақтандырылушының өміріне тікелей қатерді жою үшін алғашқы медициналық көмек көрсету жағдайларын қоспағанда, созылмалы ауруларды және олардың асқынуларын/өршуін емдеу және/немесе диагностикалау;

8) қатерлі, қатерсіз ісіктерді, гиперпластикалық процестерді, сондай-ақ кез келген шартты және соған байланысты асқынуларды диагностикалау және емдеу;

9) репродуктивті жүйені диагностикалау және емдеу, атап айтқанда:

а) жүктіліктің басталуы және/немесе сақталуы мақсатында сақтандырылушыны консультациялық-диагностикалық тексерулер және емдеу, жүктіліктің асқынуларын, қалыпты немесе мерзімінен бұрын босануды, сондай-ақ кесарь тілігі операцияларын емдеу; жүктілікті жасанды үзу (түсік түсіру, жатыр қуысын кюретаждау).

Ерекшелік: жүктіліктің 12 аптасынан аспайтын мерзімде жүктіліктің шұғыл жасанды үзілуі, оның қажеттілігі сақтандыру жағдайы деп танылуы мүмкін Сақтандырылушымен болған жазатайым оқиға нәтижесінде пайда болды;

б) жасанды ұрықтандыру, бедеулікті/импотенцияны, простатитті диагностикалау және емдеу; стерилизация, сондай-ақ контрацепцияның кез келген әдістері, соның ішінде жатырішілік құралды енгізу/жою;

в) кез-келген етеккір циклінің бұзылуын диагностикалау және емдеу;

10)жаңа туған баланы күтуге, емдеуге, медициналық бақылауда болуға және жүріп-тұруға (эвакуациялауды және/немесе репатриациялауды қоса алғанда) байланысты шығыстарға;

11) кез келген туа біткен, тұқым қуалайтын ауруларды және ағзаның туа біткен/жүре пайда болған ауытқуларын/даму ақауларын, оның ішінде - сүйектердің патологиялық сынықтарын диагностикалау және емдеу;

12) миопия, гиперметропия, астигматизм, катаракта, глаукома, ретинальды отрядпен байланысты диагностика және емдеу (оның ішінде операциялық);

13) Шарттың қолданылу мерзімінің бүкіл кезеңінде 5 (бес) тәуліктен астам мерзімге стационарлық көмекке арналған шығыстар; қосымша Америка Құрама Штаттары аймағы бойынша стационарлық емдеу бойынша шектеу қолданылады - сақтандырудың бүкіл кезеңі үшін 5000 (бес мың) АҚШ доллары лимиті;

14) өт жолдарының кез келген ауруларымен және осы аурулардан туындаған жағдайлармен/асқынулармен байланысты сақтандырудың бүкіл кезеңі үшін 1000 (бір мың) шартты бірліктен астам шығыстар;

15) жүректегі немесе тамырлардағы кез келген манипуляциялар (диагностикалық және хирургиялық), оның ішінде ангиография, коронарлық тамырлардың ангиопластикасы, коронарлық артерияны шунттау, стенттеу, ИВР орнату және т. б.;

16) трансплантациялаудың, имплантациялаудың және протездеудің кез келген түріне, оның ішінде эндопротездеуге арналған шығыстар; остеосинтезге, остеопластикаға, реконструктивтік операцияларға, әртүрлі фиксаторларды/Металл конструкцияларды (түйреуіштерді, бұрандаларды, болттарды, спицаларды, пластиналарды, сүйек тігістерін, дистракциялық-компрессиялық аппараттарды және т. б.) пайдалана отырып жасалатын кез келген операцияларға, ағзаларды трансплантациялау жөніндегі операцияларға арналған шығыстар және маталар.

Ерекшелік: сақтанушының өмірін сақтау мақсатында күйік кезінде теріні трансплантациялау;

17) бауыр циррозын, гепатиттің барлық түрлерін және олардың салдарын диагностикалау және емдеу;

18) психикалық бұзылуларды диагностикалау және емдеу (шизофрения, депрессиялық күйлер, дүрбелең шабуылдары, делирий, истерикалық бұзылулар және т. б.);

19) жыныстық жолмен берілетін кез келген аурулар, АИТВ және ЖИТС, алкоголизм немесе нашақорлық, туберкулез, қант диабеті және олардың салдары мен асқынулары;

20) инсульт, эпилепсия, құрысу ұстамаларын диагностикалау және емдеу;

Ерекшелік: 5 жасқа дейінгі балалардағы фебрильді ұстамалар (дене температурасы 38,5 С және одан жоғары)

21) сақтандырылушыны оқшаулауды және/немесе инфекциялық стационарға жатқызуды талап ететін инфекциялық және паразиттік ауруларды, оның ішінде әлеуметтік маңызы бар аурулар тізбесіне кіретін ауруларды диагностикалау және емдеу; нейроинфекцияларды, атипті пневмония вирусын, геморрагиялық қызбаларды, тұмаудың атипті түрлерін, Коксаки вирусын, желшешекті диагностикалау және емдеу және олардың зардаптарына қарамастан процестің клиникалық формасы мен сатысы;

22) пластикалық хирургияға, косметологиялық диагностикаға және емдеуге және сыртқы келбетіндегі кемшіліктерді немесе дене ауытқуларын жоюға байланысты диагностиканың/емдеудің кез келген басқа түрлеріне, жынысты хирургиялық өзгертуге, салмақты/фигураны түзетуге, семіздік немесе дистрофияны диагностикалауға/емдеуге арналған шығыстар;

23) мысықтар мен иттердің, жәндіктер мен кенелердің шағуын диагностикалау және емдеу; кез келген теңіз жануарларының/тұрғындарының күйіктері, теңіз маржандарынан/кірпілерден және теңіз өсімдіктерінен алынған күйіктер/жарақаттар;

24) күн, ультракүлгін немесе сәулеленудің өзге де түрінің тікелей және/немесе жанама әсерлерінің (күннің күйіп қалуы, фотодерматит және т. б.); саңырауқұлақ және дерматологиялық аурулармен, оның ішінде аллергиялық (Квинке ісінуі мен анафилактикалық шоктан басқа) және тағамдық дерматиттермен, псориазбен және оның асқынуларымен диагностикалау және емдеу; туа біткен ихтиоз, экзема, аллопеция, атопиялық дерматит, нейродермит, витилиго, сүйелдер, безеу ауруы, демодикоз, сондай-ақ нозологияға қарамастан қынаның кез келген түрі;

25) құлақ арнасының күкірт тығындарымен бітелуіне байланысты консультациялар және емдеу;

26) остеосинтезге/остеопластикаға арналған материалдарға арналған шығыстар; медициналық көмек құралдарын (линзалар, көзілдіріктер, есту аппараттары, глюкометрлер, термометрлер, бандаждар, балдақтар, мүгедектер арбалары, памперстер, ортездер, ортопедиялық аяқ киім, компрессиялық шұлықтар және т. б.) іріктеу, сатып алу және жөндеу, сондай-ақ жарықпен қатайтылатын жеңіл гипс салу;

27) осы сақтандыру шарттарының 3-бөлімінде көрсетілген шұғыл көмекті қоспағанда, стоматологиялық көмек;

Ортодонтия және протездеу қызметтері және аталған манипуляциялардан кейінгі асқынуларға байланысты шығыстар жабылуға жатпайды.

28) вакцинация бойынша шығыстар (жоспарлы және жарақат/шағу кезінде); жіті аурумен байланысты емес медициналық қарап-тексерулер немесе күтім; профилактикалық қарап-тексерулер, медициналық сараптамалар, оқу орындары мен басқа да мекемелерге арналған анықтамалар; авиа ұшуға рұқсат беру үшін медициналық қарап-тексерулер және т. б.;

29) сақтандырылушы Қазақстан Республикасына оралғанға дейін кейінге қалдырылуы мүмкін және/немесе Ассистанс мақұлдамаған хирургиялық араласулар немесе емдеу;

30) медициналық мекемеде арнайы жеке палатаны ұсыну (Ассистанс дәрігері тағайындаған жағдайларды қоспағанда), сондай-ақ теледидар, Телефон, Кондиционер, ылғалдатқыш және т. б.;

31) дәстүрлі емес әдістермен емдеу және диагностика (фитотерапия, хирудотерапия, гомеопатия, балшықпен емдеу, жарықпен емдеу, барокамерада емдеу, қолмен терапия, массаж, биорезонанстық терапия және т. б.), қалпына келтіру (оңалту) лечение, сондай-ақ физиотерапиялық емдеудің кез келген әдістері;

32) психотерапевт, психолог, диетолог, генетик, логопед, косметолог, массажист, Шаштараз, стилист, аудармашы қызметтерін ұсыну;

33) дәрігерлік практикамен немесе медициналық мекемемен айналысуға рұқсаты жоқ, тиісті лицензиясы жоқ адамдар жүзеге асыратын емдеу және/немесе диагностика;

34) ЖКО нәтижесінде болған жазатайым оқиға кезінде көмек көрсету жөніндегі шығыстарға, егер:

а) сақтандырылған адам көлік құралын тиісті жүргізуші куәлігінсіз басқарды немесе мас күйінде немесе есірткі немесе уытты мас күйінде болды;

б) Сақтандырылған тұлға көлік құралын басқаруды тиісті жүргізуші куәлігі жоқ адамға берді;

в) Сақтандырылған тұлға қоғамдық көліктен басқа, алкогольдік мас күйінде немесе есірткі немесе уытты мас күйінде басқаруды жүзеге асырған көлік құралында (жолаушы ретінде) болған;

35) массаждың кез келген түрлерінің, SPA рәсімдерінің, саунаға/моншаға барудың салдарын емдеу;

36) сақтандырылушының өміріне қауіп төндіретін жағдайларды қоспағанда, компьютерлік томография (КТ), магнитті-резонанстық томография (МРТ);

37) Сақтанушының шарттың қолданылу мерзімі аяқталғаннан кейін шеккен шығыстары, тіпті егер сақтандыру жағдайы шарттың қолданылу уақытында орын алса да;

7.5. Сақтандырушы сақтандыру төлемін жүзеге асырудан босатылады, егер:

1) медициналық қызметтерді емдеу / алу сақтандырылушының сапарының мақсаты, сондай-ақ санаторийлерде, ауруханаларда, демалыс үйлерінде және санаторий-курорттық үлгідегі басқа да ұйымдарда емделу/медициналық қызметтер алу жағдайында болды;

2) сақтандырылушыға қатысты шарт жасасу сәтінде мүгедектік және/немесе еңбек ету қабілетінен айырылу (толық немесе ішінара) және/немесе кәсіптік ауру белгіленген және бұл медициналық көмекке жүгінудің тікелей себебі болып табылды;

3) сақтандырылушы шарт жасасу сәтінде сақтандыру аумағында болған немесе стационарлық емделуде болған және/немесе шарт жасасу күніне дейін басталған ауруға/жазатайым оқиғаға байланысты сақтандыру аумағында басқа медициналық көмекті талап ететін;

4) сақтандырылушы сақтандырушының медициналық тексеруден немесе алкогольдік/есірткілік мас күйінде куәландырудан өту талабын орындамаған, сақтандырушының талабы бойынша тексеру нәтижелерін ұсынбаған;

7.6. Сақтандырушының сақтандыру төлемін жүзеге асырудан бас тартуы үшін мыналар да негіз болып табылады:

1) сақтандырушыға сақтандыру объектісі, сақтандыру тәуекелі, сақтандыру жағдайы және оның салдары туралы көрінеу жалған мәліметтерді хабарлау;

2) Сақтанушының (сақтандырылушының) сақтандырушыға сақтандырылушының кәсіп түрінің, сапар мақсатының өзгеруі туралы хабарламауы, егер бұл өзгеріс сақтандыру жағдайының белгілері бар оқиғаның басталуының тікелей немесе жанама себебі болып табылса;

3) сақтандырушыға сақтандыру жағдайының басталғаны туралы хабарламау немесе уақтылы хабарламау;

4) сақтанушының SARS-CoV-2 (2019-nCoV) covid-19 коронавирус ауруы бар;

5) САҚТАНДЫРЫЛУШЫДА сақтандыру шартын жасасу күніне COVID-19 зерттеуінің оң нәтижесі анықталды.

7.7. Сақтандыру өтелмейді:

1) моральдық зиян, Сақтанушының (Сақтанушының, пайда алушының) шығыны, оның ішінде айыппұлдар, өсімпұлдар, тұрақсыздық айыбы, сот шығындары, жоғалған пайда және т. б.;

2) Сақтанушының (сақтандырылушының) құжаттарды орыс немесе қазақ тілдеріне аударуды және/немесе құжаттарды нотариалды куәландыруды жүзеге асыру кезінде шеккен шығыстары;

3) сақтандырылушының медициналық мекемеден сақтандыру аумағында уақытша тұратын жеріне, дәріханаларға және т. б. сапарға шығатын көлік шығыстары.;

4) осы шарттардың 3.3-тармағында көрсетілген медициналық тасымалдауды/эвакуациялауды қоспағанда, жаңа билетті айырбастауға/сатып алуға арналған шығыстар;

5) теріс нәтиже болған кезде COVID-19 диагностикалық зерттеулерге арналған шығыстар. ПТР талдауға арналған шығыстар оң нәтиже болған жағдайда бір рет өтеледі.

7.8. Шартты сақтандыру өтемі қолданылмайды:

1) шегінде әскери іс-қимылдар жүргізілетін мемлекеттердің аумағында;

2)БҰҰ-ның (Біріккен Ұлттар Ұйымының) экономикалық және/немесе әскери санкциялары қолданылған мемлекеттердің аумағында;

3) шегінде эпидемия ошақтары анықталған немесе танылған және/немесе карантин жарияланған мемлекеттердің аумағында;

4) сақтандыру шартында көрсетілген болу елінің азаматтығын/тұруға ықтиярхатын алған адамдарға (шетелде оқу мақсатында елде тұруға ықтиярхат алған тұлғаларды қоспағанда);

5) егер сақтандыру шарты сақтандырылушының сақтандыру аумағында болу кезеңінде ресімделген болса.

8. Шартты тоқтату/ бұзу/өзгерту тәртібі мен шарттары.

8.1 Шарттың қолданылу мерзімі аяқталған немесе шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған жағдайларда Шарттың қолданылуы тоқтатылады.

8.2. Шартқа өзгерістер тараптардың келісімі бойынша жазбаша келісім жасасу жолымен енгізілуі мүмкін.

8.3. Сақтандыру қорғаудың қолданылу мерзімі басталғанға дейін Сақтанушының өтініші бойынша шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған кезде сақтандырушы сақтанушыға төленген сақтандыру сыйлықақысының 100% -. қайтарады. Сақтанушы міндетті

сақтандырушыға сақтандыру қорғаудың қолданылу мерзімі басталғанға дейін кемінде 1 (бір) жұмыс күні бұрын бұзу туралы жазбаша өтініш беруге құқылы.

8.4. Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексінде (бұдан әрі – ҚР АК) көзделген міндеттемелерді тоқтатудың жалпы негіздерінен басқа, Шарт ҚР АК 841-бабының 1-тармағында көзделген жағдайларда мерзімінен бұрын тоқтатылады.

8.5. 7.4-тармақта көзделген негіздер бойынша шартты мерзімінен бұрын тоқтатқан кезде. Шарттың, Сақтандырушының сақтандыру сыйлықақысының бір бөлігін сақтандыру қолданылған уақытқа пропорционалды түрде алуға құқығы бар.

8.6. Егер бұл 8.4-тармақта көрсетілген мән-жайларға байланысты болса, Сақтанушының өтініші бойынша сақтандыру қорғаудың қолданылу мерзімі басталғаннан кейін Сақтанушының өтініші бойынша шарт мерзімінен бұрын тоқтатылған кезде. Шарт,

Сақтандырушы ((БК:N) *(N-n)) - (БК – 15 %*БК) формуласы бойынша есептелген сақтандыру сыйлықақысының бір бөлігін қайтаруды жүзеге асырады:

БК-шарт бойынша сақтандыру сыйлықақысы

N-шарттың қолданылу мерзімі күндермен

n-шарттың қолданылу мерзімі өткен күндер

Сақтанушы шарттан бас тартқан кезде, егер бұл 7.4-тармақта көрсетілген мән-жайларға байланысты болмаса. Сақтандырушыға төленген шарттар, сақтандыру сыйлықақысы немесе сақтандыру жарналары қайтарылмайды.

8.7. Шартпен реттелмеген барлық өзге мәселелер бойынша Тараптар сақтандырушы әзірлеген Қазақстан Республикасының шекарасынан шығатын адамдардың медициналық және/немесе өзге де шығыстарын ерікті сақтандыру қағидаларын (ККМ) басшылыққа алады.